朱玲从肝肾论治早发性卵巢功能不全

叶金飞，李茂飞，曾丽华，朱 玲

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院妇儿中心，广州 510405 ）

早发性卵巢功能不全是指40 岁以前发生的卵巢功能下降，以月经异常甚至闭经为主要临床表现，或伴有烘热汗出、焦虑抑郁、阴道干涩等症状。早发性卵巢功能不全与卵巢早衰不同，它是医学界对卵巢早衰认识的更新，反映了卵巢功能下降的连续过程[1-2]。2016 年欧洲人类生殖与胚胎学协 会（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）把POI 诊断标准定义为：女性年龄＜40 岁，出现月经稀发或闭经≥4 个月，并有连续两次间隔4 周以上的FSH ＞25 IU·L-1[3]。POI 病因病机复杂，尚不能完全明确，治疗方法与效果有限，发病率逐年增长，成为亟待解决的医学难题。中医未有卵巢功能不全病名，但在宋朝便提出相关定义，陈素庵论“经水不当绝而绝”言：女子月经“四十左右先期断绝”正是此类[4]。其余“年未老而经水断”“经闭”“不孕”等病症也属此范畴。中医中药在治疗早发性卵巢功能不全上有着一定疗效[5]。朱玲教授是博士研究生导师，岭南罗氏妇科的第四代主要传承人，专注卵巢功能不全研究数十年，对病因病机与治疗有着自己独特的认识和方法[6]。笔者有幸师从并整理临证经验，体会在诊治卵巢功能不全方面的特色，现总结如下。

1 肝肾与POI 的联系

1.1 肾精亏虚是POI 病机基础

肾者，先天之本，藏精，主生殖。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《傅青主女科》云：“经水出诸肾。”均说明肾与女子月经来潮，孕育胎儿密切相关，是天癸之源、冲任之本，与卵巢功能相应。《医学正传·妇人科上·月经》记载：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通。”肾水不足，肾精匮乏，可致冲任虚惫，胞宫失养，经血无源，卵巢功能过早衰竭，出现月经稀发、闭经、不孕等症状。

1.2 肝郁血虚是POI 病机特点

《妇人大全良方》曰：“妇人以血为基本。”月经运行、孕育胎儿均以血为基础。其来源于中焦，而藏之于肝。且肝经循行与冲任督三脉相通，与胞宫密切相连[7]。故肝藏血、调节血运的功能正常，才能下注胞宫，上注乳房，维护妇女正常生殖生理。《医学纂要》有云：“相火系于肝木，肝经藏血，一经受伤，肝火自焚，相火助越为害，炙搏真阴，血枯经涧，月事不能以时下矣。”言明早发性卵巢功能不全患者月经稀发、闭经与肝脏虚损，肝火上炎密切相关。肝藏血、疏泄功能失常，则血无以注下焦以养肾化精，从而影响天癸、冲任功能，导致卵巢功能的下降。此外，女性由于特殊的生理环境、社会地位、体质特点等原因[8]，容易造成情绪波动，导致肝郁的发生。肝失疏泄，肝郁化火，损伤阴血，血不化精，肾精不足，天癸耗竭，亦可导致POI 的发生。

1.3 肝肾同源影响POI 的发病

肝肾母子相生，精血互生，共为先天，相互依存。从五行而言，肝性属木，肾性属水，水能生木，母病及子，子病亦可犯母。肾水匮乏则肝失所养，相火亢于上，炙搏真阴，血枯经涧。反之肝失疏泄，肝郁化火，损伤阴血，血不化精，则肾精不足，亦可至经血干涸。从精血物质而言，肾藏精，肝藏血。《类经·脏象类》曰：“第气之初生，真阴甚微，及其既盛，精血乃王。故女必二七，男必二八而后天癸至，天癸既至，在女子则月事以下。”女子月经正常来潮有赖于肾精、肝血的旺盛。从先天而言，肾为先天之本，生殖之源。女子以肝为先天”（《临证指南医案》）。肝肾同为女子先天，共同调节着女性的经、孕、产、乳，影响着POI 的发病[9]。

2 从肝肾论治POI

2.1 以补肾填冲为基

肾所藏生殖之精的功能活动体现了卵巢的功能活动，是早发性卵巢功能不全的病机基础，治当补肾填精，养血填冲。肾阴虚者主要表现为月经稀发甚至闭经，潮热，盗汗，口干，阴道干涩，舌红，苔少，脉细数等，朱玲常用左归丸加减。左归丸全方配伍注重调节肾的阴阳平衡，阳中求阴，以平为期，虽以补肾阴为主，然补阴之中寓有补阳之用，又寓泻于补，共达补肾填精、养血化瘀之功[10]。主要表现为畏寒、怕冷，手足不温，白带清冷等肾阳虚症状者，则常用右归丸加减温肾助阳调冲。以时而畏寒恶风，时而潮热盗汗，腰酸乏力等肾阴阳俱虚为主要症状者，则以二仙汤加减补肾扶阳，滋阴养血。朱玲补肾有以下特点：1）补肾之中注意调节肾的阴阳平衡，以平为期。故补阴药常不忘少佐川续断、桑寄生等补肾气之品，以达阴阳平衡；2）强调后天补先天理论，认为先天之肾气有赖后天脾胃的充养，故临床上常使用党参、白术、五指毛桃等健脾益气以养肾气。3）注重血肉有情之品的运用。血肉有情之品具有大补肾精血气的作用，能补养肾精，故常酌加鹿角霜、龟板胶、紫河车等培本固源。

2.2 以疏肝养血为要

朱玲认为，POI 患者虽以肾虚为基础，但疏肝养血之法在临床治疗中亦尤为重要[11]。正如叶天士曰：“调经所重，尤在调肝。”（《临证指南医案》）疏肝养血以治早发性卵巢功能不全，可治肾治情治未病。“肾主骨，为寒；肝主筋，为风。自古肾肝之病同一治，以其第相维持也。”（《内外伤辨惑论》）肝肾同源，肾精有赖肝血补充，治肝养血可调节贮藏血量，可使血注下焦以养肾化精，资天癸，填冲任，而使月经正常运行。王孟英曰：“七情之病，必从肝起。”（《柳州医话》）疏肝养血可疏泄气血，使气机平衡，调畅情志，以达到心身同治，事半功倍的目的。“上工治未病。”（《素问·四气调神大论》）POI 患者肾虚水涸，肾水无以滋养肝木，易使肝体不充，郁结内生。疏肝养血可顾护肝阴，疏泄肝气，以防既病之变。POI 患者肾精不足，精不化血，血不养肝，可致肝疏泄失常，郁久化火，损伤阴血，出现月经量少、闭经、不孕、胸闷、乳胀、眩晕、口干等症状。临床上常使用逍遥散加丹参、鸡血藤等疏肝调经。肝郁甚者，加香附、丹参、枳实行气解郁。血虚者加鸡血藤养血行血。郁久成瘀者，加枳壳、桃仁、红花行气化瘀。肝郁化火者，则加黄芩、知母、夏枯草、钩藤等清肝泻火。

2.3 佐用成药以缓效

POI 患者病程较长，迁延难治，朱玲临床多佐用成药。阴虚甚者可用坤泰胶囊[12]滋阴清热，气血虚者可用定坤丹[13]益气养血，孕前调理可服用滋肾育胎丸[14]补肾助孕。喜用膏方补肾疏肝，益气养血[15]。阴虚内热，气阴不足者多选用院内自制滋阴养血膏，肝气郁结者多选用解郁养血膏，伴有脾虚症状者则选用健脾养血膏。既图缓效，使药力持久，又可增强患者依从性，提高临床疗效。

2.4 顾护情志以养神

朱玲指出，POI 患者常伴有焦虑抑郁症状，是肝失疏泄的典型表现。诸郁之变, 气郁为始, 皆责之于肝[16-17]。《理虚元鉴》指出：“虚劳之人，其性情多有偏重之外，每不能槽节其精神，故须各就性情所失以为治。”POI 患者以肾虚为本，每因水涸而木郁，难以长养肝气肝血而致焦虑抑郁的发生。临床治疗上宜顾护情志。研究证明，缺乏沟通的医疗环境对患者焦虑抑郁情绪有着负面影响[18]。临床上使用量表细化追踪患者不良情绪，细心与患者沟通交代病情，可以帮助减轻患者负性情绪，使气机调畅，有助于POI 的康复。

3 病案举例

杨某，26 岁，因“月经后期2 年余”于2019年4 月25 日初诊，15 岁月经初潮，周期28 d，经期3 ～5 d，量中，血块（±），痛经（-）。G0，否认性生活史。诉2 年前工作后出现月经后期，周期28 d ～4 个月，月经量逐渐减少，后至医院就诊，不规律服用地屈孕酮催经，病情反复，特来求诊。末次月经2019 年4 月22 日（服地屈孕酮片），至今未净，量偏少，色红，乳胀（+）。刻下症见：精神一般，自诉工作压力较大，纳眠可，二便调，偶觉乏力、胸闷，舌淡暗尖略红，苔薄白，脉弦数。HANDS 量表焦虑评分：10 分，抑郁评分10 分。辅助检查：2018 年12 月15 日（停经期间）查子宫附件彩超示：子宫大小正常，Em = 4 mm，左卵巢小囊肿（27 mm×11 mm），右卵巢稍小（27 mm×11 mm）。2019 年4 月23 日（经期第2 天）复查卵巢功能示：FSH：46.61 IU·L-1、LH：16.35 IU·L-1、E2：

68.19 pmol·L-1、P：7.79 nmol·L-1、PRL：332.5 mIU·L-1、T：0.46 nmol/L、AMH：0.062 ng·mL-1。既往高尿酸血症、肾结石史，未规律服药。西医诊断：早发性卵巢功能不全。中医诊断：月经后期。证型：肾虚肝郁。治法：补肾填冲，疏肝养血。方药组成：熟地黄15 g，山药15 g，酒山萸肉10 g，盐菟丝子30 g，枸杞子15 g，熟党参片20 g，白术30 g，蒸陈皮5 g，醋香附10 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，7 剂。

2019 年6 月11 日2 诊，末次月经2019 年5 月18 日，4 天净，量中。服药后5 个月月经自然来潮，但觉口干，偶乏力、胸闷，舌暗红，苔薄白，脉细滑。盖阴虚日久，郁久化热。治以补肾滋阴，疏肝清热。处方：坤泰胶囊每次 4 粒 ，每日3 次。定坤丹，每次1 瓶，每日2 次。

2019年7月2日3诊，末次月经2019年5月18日。口干症状较前好转，但仍偶觉胸闷、乏力，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔白，脉细弦。阴虚症状明显改善，治以补肾调冲，疏肝清热。处方：盐菟丝子15 g，续断片15 g，盐巴戟天10 g，熟党参片20 g，白术15 g，黄芪15 g，蒸陈皮5 g，醋香附10 g，当归10 g，川芎15 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，黄芩片10 g，7 剂。

9 月服用滋阴养血膏方，10 月中旬始有性生活，后继续治疗4 个月，2019 年12 月、2020 年1 月、2月月经均准时自然来潮。2020 年1 月9 日（经期第2 天）复查FSH：7.52 IU·L-1、LH：6.81 IU·L-1、E2：11 6.4 p m o l·L-1、P：0.3 1 n g·m L-1、PRL：2 4.15 mg·mL-1、T：0.34 ng·mL-1、AMH：0.09 ng·mL-1。HANDS 量表焦虑评分：5 分，抑郁评分4 分。2019 年3 月7 日因停经1 个月余查HCG：2 4319.6 mIU·mL-1。2019 年3 月10 日子宫附件彩超示：宫内妊娠（双绒毛膜囊双羊膜囊双胎），约5+W。随访1 月余现孕情稳定。

按语：量表的应用，有助于评估患者精神状态。医院焦虑和抑郁量表（HADS）是被认为适用于卵巢功能下降患者焦虑、抑郁症状筛查，且当以8 分作为诊断标准时，具有较好的特异性和敏感性[19-20]。本例患者为青年女性，但既往有高尿酸血症、肾结石病史，提示了肾虚的病机基础。月经后期2 年余，发病与工作压力，情志致病因素密切相关，肝气郁结，木郁乘土，脾失健运，暗耗营血，天癸失充，冲任乏源，而至月经后期、经量少、卵巢功能衰竭。患者首诊除了月经后期、乏力、舌淡暗尖略红，苔薄白，脉弦数等肾阴亏虚之象，还有经期乳胀、胸闷、焦虑、抑郁（HANDS 量表焦虑评分：10 分，抑郁评分10 分，轻度焦虑、抑郁）等肝郁症状。治以补肾填冲，疏肝养血，拟左归丸为主方加减。方中熟地黄、酒山萸肉、山药滋肾养阴，盐菟丝子、枸杞子温阳益阴，配以熟党参片、白术、陈皮健脾补后天以养先天，醋香附、丹参、鸡血藤疏肝行气，活血调经。治疗从肝肾出发，后诊配合辨证加减。有化热之象，则酌加女贞子、墨旱莲、知母、黄芩滋阴清热。久病瘀血内生，则以桃仁、川芎、荔枝核化瘀散结。在此基础上，使用中成药、西药辅助穿插治疗，以增强患者信心，调节情绪。经治疗后患者月经恢复正常，焦虑、抑郁评分下降，卵泡生成素明显下降，卵巢功能好转，故有性生活后能顺利妊娠。