慢性萎缩性胃炎合并胆囊疾病辨证论治

2021-11-29王占阳谢晶日

长春中医药大学学报 2021年2期

李璐，王占阳，谢晶日

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

慢性萎缩性胃炎病名源于病理概念，多种危险因素共同促进疾病进展，临床多采取对症治疗，萎缩、肠化、上皮内瘤变等病理改变难以逆转，存在一定的癌变率[1-2]。中医药治疗慢性萎缩性胃炎有独特优势[3]。笔者师从谢晶日教授，谢教授是全国名老中医学术经验继承指导教师、龙江医派学术继承指导教师，国家中医药管理局脾胃病重点专科带头人，黑龙江省中医消化病重点学科带头人、中医肝胆病重点专科带头人，临证40 余载，致力于中医药治疗肝脾胃病的临床研究，对慢性萎缩性胃炎有独到见解。基于部分萎缩性胃炎患者同时存在胆囊疾病，胆病又可成为胃病的致病因素，形成胆胃同病状态，是部分患者迁延进展的关键因素[4-9]，谢师主张以微观辨证为基础，辨病与辨证相结合，胆胃同治，收效显著。笔者有幸侍诊左右，兹将谢师经验介绍如下。

1 慢性萎缩性胃炎伴胆病形成胆胃合病状态

慢性萎缩性胃炎具有上腹疼痛或饱胀、烧心、早饱等消化不良症状，这些症状并非具有特异性，同样常见于胆囊炎、胆石症、胆囊切除术后等胆病患者。慢性萎缩性胃炎患者泌酸功能随胃腺体的萎缩、肠腺化生程度的加重而降低，腺体萎缩局限时可低酸或正常，很少出现烧心、反酸。对于主因萎缩性胃炎求医的患者，若见烧心、反酸症状，进食油腻食物后消化不良症状加重，或右肩酸痛不适，再结合影像学检查证实胆囊炎、胆石症或参考病史有胆囊切除术史，要考虑存在胆胃同病状态。

《灵枢·四时气》记载：“善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”指出胆胃可同病，胆气逆在胃，导致胃失和降。胆气疏泄，有助于胃的受纳腐熟，胃气和降，有助于胆汁正常下行。从现代生理角度来看，胆病的存在增加了胃黏膜的损害性因素。正常情况下胆汁逆流入胃对胃黏膜不造成损害，但当胃黏膜缺血时，胆盐、胆酸则会损害黏膜屏障。胆病时生理性反流入胃的胆汁节律和成分异常，胆、十二指肠、胃内菌群结构发生紊乱，均对促进胃黏膜病变进展具有重要影响[9]。

2 慢性萎缩性胃炎伴胆病的微观辨证及病机分析

由于本病缺乏特异性症状，难以单纯依据症状辨证，谢晶日主张西为中用，通过临证总结提出基于胃镜和病理特征的微观辨证分型。慢性萎缩性胃炎的萎缩区胃固有腺体数量减少，肠腺化生，胃液、胃酸分泌减少[10]，消化功能减弱，属脾胃虚弱或胃阴不足；非萎缩区尚有中性粒细胞、炎细胞浸润等急慢性炎症表现[10]，属于脾虚湿蕴；镜下见糜烂或可伴随小肠细菌移位，胃菌群紊乱或幽门螺杆菌感染，或见口臭、苔黄，属脾胃湿热[11]；继而腺体结构紊乱，过度增生，出现上皮内瘤样变，属气滞血瘀，中重度者属癥瘕积聚，为毒瘀表现[12,17]。胃部证型可概括为脾胃虚弱、脾胃湿热、气滞血瘀、毒瘀内生。胆道慢性炎症、结石等逐步破坏胆管腺体，随后病理可见胆管腺体增生，及肝胆管上皮增生，引起胆道狭窄，引流不畅，形成胆络瘀滞。胆腑为病，胆精疏泄不畅，反过来肝气郁滞，湿热痰浊内生，增生的腺体、结石、黏液团则可成为胆道细菌的潜伏之处[10]。病程久者，胆管壁及周围的微血管因炎症刺激而发生内膜增厚，胆管壁处于缺血状态，胆络瘀滞，可见疼痛。局部缺血影响了免疫活性细胞局部渗出和吞噬功能的正常发挥，伏邪内留，形成慢性炎症状态，疼痛反复发作。如《临证指南医案·诸痛》华玉堂按语“久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。”

3 慢性萎缩性胃炎伴胆病的治则治法

3.1 疏肝行气为枢机

《脉经》云谓乃“肝之余气，泄于胆，聚而成精”。胆接受肝之余气而成精汁，参与胃肠对饮食物的消化过程，并协助肝主疏泄以利饮食物的消化和气血的正常运行。胆气瘀滞可致肝气疏泄不畅，肝气郁遏，又可致胆精疏泄不畅。肝胆属木，脾胃属土，木旺乘土，冲气引胃气上逆，可见嗳气、痞满。若胆精、痰热随胃气上逆，则见口苦、烧心诸证。若胆精、痰热停留胃脘，酿久成毒成瘀，逐步促进胃黏膜萎缩发生发展。若土虚木乘，正气既虚，邪气更恋，胃黏膜病变更难获得好转的机会。胆胃皆属于腑，六腑以通为用，当行气通腑为治。肝为气机升降的枢纽，肝失疏泄是胆胃同病形成的基础。因此，本病在治疗上以疏肝行气为基础，重在利胆通腑、和胃降逆。谢晶日喜用药对，疏肝行气首用柴胡、白术，疏肝兼理脾；若有中寒配白豆寇、乌药。若遇少苔、舌干等阴虚之象不宜用柴胡，改用佛手、香橼，二者性平和而无伐阴之虑。若有嗳气、呃逆等胃气上逆，用旋覆花、代赭石，疏肝降逆。若兼胃肠积滞，则加厚朴、木香温中下气消积导滞。利胆用郁金、金钱草，能清利胆腑，疏肝解郁，现代研究表明，二者有抗菌、溶石、促进胆汁排泄等作用，通过调节胆汁酸池成分可抑制胃内炎症，并抵抗胆汁酸组成紊乱所诱导的胃黏膜肠上皮化生[9]。

3.2 养胃和胃为根本

慢性萎缩性胃炎患者黏膜病理的逆转，有赖于胃腑自身阴阳和秘。阴津滋润体现为食欲佳，纳谷馨，胃阴不足似釜中无水，口干不润，饥不欲食，或症状不著而病理见较多肠化区域，可治以养阴助运消食，胃阴不足加沙参、石斛，消食和胃用焦三仙、陈皮、鸡内金，具有消化酶的作用，调节胃肠激素水平[13]。阳气温煦体现为胃气盛，反之即釜底火衰，受纳拘于定量，进食稍多即觉脘胀，或症状不著，而病理见中性粒细胞、炎细胞浸润等慢性炎症表现，治以温中健脾益气，常用乌药、砂仁、小茴香，气虚者加黄芪、太子参，兼湿蕴用苍术、炒白术、山药、薏苡仁健脾化湿和胃。少用大温大补之品，主张以调代补，即“治中焦如衡，非平不举”。慢性萎缩性胃炎往往病程长而难治，疗程通常数月乃至经年，谢晶日强调用药切勿损伤胃气，慎用苦寒、重镇、辛燥、有毒之品，运用七情配伍消除某些药物过度的偏性。如用代赭石、龙骨时，可配合少量沙参、石斛等甘润之品以防重镇伤胃。用苦寒之黄芩、黄连及咸寒之浙贝母时，反佐乌药以防寒凉碍胃。

3.3 痰热毒瘀法当力祛

气滞、湿热、瘀血等病理产物是胆与胃部所共有的，治疗具有一致的方向，尽量选取归经入足少阳胆经、足阳明胃经二经的药物。随证施用清热化痰通络、活血化瘀解毒之法。如有口臭、苔黄等属脾胃湿热表现，或镜下见糜烂，酌加黄芩、栀子等清热化湿之品，及半夏、瓜蒌等清热化痰之品，以清痰热而利胆和胃。有烧心、反酸用煅瓦楞子、煅海螵蛸制胃酸，吸附胆盐，减轻胃黏膜损害。谢晶日特别指出，有反酸、烧心症状则不用麦芽、山楂，淮南子云“炼甘生酸”，药理研究表明，二者促进胃和胰腺消化酶的分泌，加重症状。病理见上皮内瘤变，低级别者常用川芎、丹参活血化瘀。中高级别者或伴肠化常用活血解毒散结之法，选用白花蛇舌草、蚤休、蜂房、半枝莲等攻除清热解毒消积聚，尤善用三棱、莪术，作用于胃上皮细胞，上调抑癌基因表达，改善萎缩区域微循环，也作用于胆壁血管，改善胆壁供血及慢性炎性状态[14]。谢晶日用威灵仙治疗患胆病多年，伏邪入络，肩臂疼痛反复发作者，屡屡奏效。常配伍姜黄、白芷。威灵仙古籍记载善治风寒痹痛，若在上肢肩臂常加姜黄引经相须为用。肩上肩井穴为足少阳胆经所过，肩臂痛为胆经之痹，《灵枢·经脉》论述胆足少阳病证，为口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。药理研究亦表明，威灵仙抗炎利胆，调节胆道平滑肌运动[15]，姜黄不仅利胆保肝，还能改善乙酰胆碱酯酶活力，促进胃排空，抑制胃癌细胞增殖[16]。据《本草经疏》记载，白芷入手足阳明、足太阴，走气分，亦走血分，性善祛风，能蚀脓。白芷辛香散结而入血止痛，能疗两胁风痛。威灵仙、白芷、姜黄三物辛温，与芩、连、栀子等配合治疗胆胃湿热证时，可防止苦寒太过所致湿从寒化而凝滞之变。湿凝不化，表现在舌苔可见苔由黄转为白，但始终厚腻不化，若加以辛散温通，舌苔方可由厚变薄。

4 病案举例

王某，女，42 岁，2018 年1 月27 日就诊于黑龙江中医药大学肝脾胃科门诊。主诉胃痛时作5 年余，加重1 月。既往史：乳腺结节病史3 年。家族史：母亲患肝癌去世。现胃脘胀痛，嗳气频作，烧心嘈杂，纳差，寐可，大便不成形，日1 次。舌质紫暗，苔薄白，脉沉弦。平素心情多郁闷，月经量少，月经期时少腹疼痛，时有右侧肩胛酸沉。辅助检查：2018 年1 月3 日于哈尔滨医大一院行电子胃十二指肠镜检查示：胃黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平，部分黏膜血管显露，胃黏膜散在数个疣状隆起，顶部可见黏膜缺损，中央有糜烂。诊断为慢性萎缩性胃炎伴糜烂。腹部彩超：脂肪肝，肝囊肿，胆囊结石，胆管结石。碳13 呼气试验：Hp（-）。西医诊断：1）慢性萎缩性胃炎伴糜烂，2）胆石症，3）脂肪肝。中医诊断为胃痛，辨证为胆胃合病，痰瘀阻络。治以利胆和胃降逆，化痰活血通络。药予柴胡15 g，焦白术10 g，佛手15 g，苏子15 g，厚朴15 g，代赭石20 g，旋覆花15 g，炙半夏10 g，全瓜蒌15 g，姜黄10 g，威灵仙10 g，炒神曲10 g，陈皮10 g，鸡内金10 g，煅海螵蛸30 g。15 剂水煎服，每日1剂，早晚分服。 2018 年2 月14 日2 诊，胃胀痛减轻，嗳气减，食纳可，烧心嘈杂减轻，大便成形。原方15 剂水煎服，每日1 剂，早晚分服。2018 年3月7 日3 诊，有时餐后烧心。原方去代赭石、旋覆花，加金钱草30 g。15 剂水煎服，每日1 剂，早晚分服。2018 年8 月2 日12 诊，偶有过食油腻而烧心，背痛肩酸及痛经好转。纳可，寐可，大便可。舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。2018 年8 月1 日复查胃镜：检查所见胃底黏膜充血、散在出血点，胃内黏液湖浑浊，胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在平坦糜烂，胃蠕动佳。诊断为浅表性胃炎伴糜烂。病理：（胃窦）黏膜慢性炎伴肠化。去厚朴、半夏、瓜蒌，加三棱15 g，莪术15 g，太子参10 g，继续服药共20 诊。

2019 年3 月20 日患者来电，悦然告知复查胃镜显著好转，脘腹无不适，月经正常，心情舒畅。2019 年3 月19 日于哈尔滨医大一院复查彩超：肝囊肿，胆囊炎性改变。胃镜示：浅表性胃炎。

按语：本证属慢性萎缩性胃炎合并胆囊炎、胆石症，辨证为胆胃合病，痰瘀阻络。《灵枢·四时气》曰：“邪在胆，逆在胃。”胆腑通降失常，胆精随胃气上逆，可生痰蕴热妨碍气机，故见胀痛、嗳气、烧心、嘈杂。从胃镜来看，胃黏膜有糜烂，可佐证痰湿，从病史来看，胆腑结石是形成痰湿、瘀血的病理基础。患者生气时伴有右侧肩胛痛而酸沉，肩胛为胆经所过，责之胆络瘀滞。患者平素经期腹痛，月经量少，舌质紫暗，可见脾虚肝郁，气滞血瘀当为本案形成的体质基础。

本案中胆病为促进胃病迁延不愈的重要因素，当胆胃同治，治疗谨守疏肝利胆和胃，以调畅气机为基础，健脾养胃、化痰通络诸法并举。药用柴胡、炒白术疏肝行气健脾，威灵仙、姜黄利胆通络，苏子、佛手、厚朴理气和胃化湿，半夏、瓜蒌降逆和胃、化痰清热，代赭石、旋覆花疏肝行气降逆，炒神曲、陈皮、鸡内金消食和胃，煅海螵蛸抑酸和胃。三诊后诸症缓解，唯烧心明显，加金钱草疏利胆络。中期复查胃镜由萎缩性胃炎转为浅表性胃炎，黏膜可见充血水肿有散在出血点，病理见肠化，属血瘀兼气虚，故以三棱、莪术活血通经，太子参健脾气。诸药合用，切中病机，终获良效。