国医大师张琪从六经辨治劳淋的思路探析

李淑菊，强盼盼

（黑龙江省中医药科学院，哈尔滨 150036）

张琪教授为首届“国医大师”，首批享受国务院政府特殊津贴专家，终身教授，“白求恩奖章”及“全国中医药杰出贡献奖”获得者。首批全国继承老中医专家学术经验指导老师，黑龙江省名老中医。在临床、科研及教学第一线工作77 年，为黑龙江省中医肾病乃至全国中医肾病的发展作出了巨大的贡献。张琪教授精研《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作，精于仲景学说，提倡读经典、做临床。治法多宗仲景，兼采古今各家之长而有所创新，师古而不泥于古，依法而不泥其方。运用经方治疗内科、妇科及疑难杂症，尤其是对肾系疾病的治疗，精准灵活，效如桴鼓。

张琪自六十年代起，主攻肾病的研究，对急慢性肾脏病的治疗有丰富的临床经验，对于劳淋的研究承担了国家七五攻关课题。淋证根据病因和症状特点的不同，可分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六种。若小便频数涩痛日久、遇劳即发、缠绵难愈，即为劳淋。此病病情虽然不重，但反复发作，病人出现小便频数，日十余次，尤其夜尿频数影响睡眠，或尿痛，或尿后小腹不适，或尿有余沥感等症状。不断总结张琪治疗经验，对其从六经论治劳淋经验进行探析。

1 病因病机

尿路感染为临床常见病、多发病，尤以女性多见，常见于中老年人，尤其更年期女性缠绵难愈，反复发作，属劳淋范畴。张琪认为，劳淋的病因病机是本虚标实，虚实夹杂，内外相感。淋证之初多由湿热毒邪蕴结下焦，致膀胱气化不利；若治不得法，或病重药轻，本症虽除，余邪未尽，停蓄下焦，日久则暗耗气阴，转为劳淋；此时脏腑阴阳气血功能失调和机体防御机能减弱，更易因感冒、遇劳、情志不遂等因素而发作[1]。隋·巢元方[2]谓：“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也，其状尿留茎中，数起不出，引小腹痛，小便不利，劳倦即发也”。提出了劳淋的病机关键是“肾虚膀胱热”。《诸病源候论·小便诸病》云：“小便利多者，多由膀胱虚寒胞滑故也……腑既虚寒，不能温其脏，故小便自多。”《素问·灵兰秘典》言“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，小便异常不仅系膀胱所司，与肾、三焦、肺、脾、肝等脏腑也有着密切的关系。小便的正常与否，取决于各个脏器的协调作用。张仲景对小便不利的论述较为详细，六经病变均可以出现小便不利症状。

2 六经辨治思路

郝万山认为，六经辨证是对《伤寒论》中三阴三阳辨证方法的简称[3]，刘渡舟认为，六经辨证是《伤寒论》的核心，强调六经辨证是以三阴三阳六经经络及其相互络属的脏腑生理、病理变化作为物质基础[4]。膀胱腑是贮存和排泄小便的器官，《素问·宣明五气篇》：“膀胱不利为癃，不约为遗尿”。《灵枢·本输》：“肾合膀胱，膀胱者，津液之府也。”《诸病源候论·膀胱病候》：“津液之余者，入胞脬则为小便”“小便者，水液之余也”，小便异常与膀胱有关。劳淋病位主要在膀胱，病程日久涉及脏腑阴阳气血功能失调，六经与脏腑相连。《中藏经》载：“五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，营卫耗失”

可致淋，故总结张琪从六经辨治劳淋的思路。

2.1 从太阳辨治

足太阳膀胱经别属膀胱络肾，散布于心。《素问·经脉》“膀胱足太阳之脉……挟脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱”。膀胱为太阳经所属，膀胱有主津液，司气化的功能。若邪热与血互结下焦膀胱，“热结膀胱”，热伤血络，迫血妄行，血不循经外溢，而出现尿血。瘀热结于下焦，气血凝滞不通，“少腹急结”，少腹胀满、排尿涩痛。劳淋若出现小便黄赤灼热或肉眼血尿，色鲜红或兼夹有血块或镜下血尿，或见尿急、尿频、排尿涩痛，少腹胀满，大便秘，或见发热，舌尖赤，或舌尖边红干少津，苔白。辨为太阳蓄血，张琪教授用桃核承气汤去芒硝加入凉血止血之药而自拟桃黄止血汤[5]，组成：桃仁20 g，大黄7.5 g，桂枝10 g，甘草15 g，小蓟30 g，白茅根30 g，生地黄20 g，侧柏叶20 g，栀子10 g，蒲黄15 g。方中主药为桃仁、大黄，桃仁活血润燥，大黄泻热结，二药配伍泻热开结，热除瘀开则血止，此方乃根据桃核承气汤意，桃仁、大黄泻热逐瘀；桂枝辛温通阳行气，以防寒凝；小蓟、侧柏叶、白茅根、生地黄、栀子诸药凉血清热止血，合而为清热止血之有效方剂。

邪气循膀胱经入腑，膀胱气化不利，出现小便不利，小腹胀满，或见小腹冷痛，或口干欲饮，或伴眼睑浮肿，苔白滑，脉浮或浮数。辨证为太阳蓄水，水蓄膀胱，不得通利。下焦气机壅滞，小腹胀满或不舒，“必苦里急”。《伤寒论》“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”治以通阳化气利水。张琪常在五苓散方中加入温阳利湿活血之品组成加味五苓散，方药组成：泽泻20 g，猪苓20 g，茯苓20 g，白术15 g，桂枝15 g，小茴香15 g，附子10 g，乌药15 g，土茯苓30 g，桃仁15 g，丹参15 g，甘草15 g。《医宗金鉴·删补名医方论》言“是方也，乃太阳邪热入府，水气不化，膀胱表里药也”。五苓散温阳化气行水、健脾除湿、通利三焦[6]。加小茴香、附子温肾阳，助膀胱气化，且能散寒止痛；桃仁、丹参活血；乌药《本草经解》“主膀胱肾间冷气攻冲背膂”，行气、助利水；土茯苓利湿解毒。寒主收引，阳虚阴寒内生故可见小腹冷痛，尿道拘挛疼痛，加芍药、甘草以缓急止痛，张琪还善用威灵仙治疗寒气上冲之尿道抽掣疼痛。

2.2 从阳明辨治

劳淋病程日久急发，膀胱湿热，因膀胱与大肠均居下焦，热入阳明大肠经，燥热内结、腑气不通，出现小便涩痛、尿色黄赤，五心烦热，或潮热，大便秘结，舌质红，脉滑数。为阳明腑实内结[7]，膀胱湿热蕴蓄，气化不利。治以泄热通腑、利水通淋。方用小承气汤加味：大黄10 g，枳实15 g，厚朴15 g，瞿麦20 g，萹蓄20 g，滑石20 g，木通15 g，车前子15 g，甘草片10 g。

2.3 从少阳辨治

三焦与胆俱属少阳, 三焦为全身津液气机之通道，既是水火气机的通道，又是气化的场所，少阳枢机不利，气化失司，而致三焦气机不利，决渎失司，统摄无权，水道不通，发为劳淋[8]。劳淋急性发作，症见小便频数，点滴而下，尿道灼热刺痛，急迫不爽，尿色黄赤，伴恶寒发热，口苦咽干，恶心，舌苔白腻，脉弦数。 辨证属少阳外感，膀胱湿热[9]，湿热之邪客于膀胱，气化失司，水道不利，兼外感之邪不解者。张琪用小柴胡汤加石膏合八正散加减[10]，和解少阳、清热利湿通淋，药用：柴胡20 g，黄芩15 g，半夏15 g，党参15 g，生石膏50 g，瞿麦20 g，萹蓄20 g，车前子20 g，石韦15 g，木通 15 g，大黄5 g，甘草片10 g。方中小柴胡汤疏利气机，和解少阳，以助膀胱气化功能正常。

2.4 从太阴辨治

劳淋日久，尿有余沥，点滴而出，小腹及外阴坠胀，迫注肛门，少气懒言，精神倦怠，用力或咳嗽即遗尿，舌淡苔白，脉弱无力。《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。“中气不足，溲便为之变”，足太阴脾，脾主升清，脾虚气陷，膀胱失司，则尿有余沥、用力或咳嗽即遗尿，治宜补中益气升阳，用补中益气汤化裁[11]，方药组成：黄芪30 g，党参片20 g，升麻l0 g，白术10 g，柴胡15 g，当归15 g，陈皮15 g，麦冬15 g，五味子l0 g，甘草片l0 g。

2.5 从少阴辨治

“肾足少阴之脉……贯脊属肾，络膀胱。”膀胱与肾脏腑相连，经脉相互络属，相互表里。淋证反复发作，病久及肾，肾阳亏虚，而膀胱湿热留恋，肾与膀胱相表里，寒热互结，病程迁延，为劳淋。症见小腹坠胀冷痛、小便频数，饮水即排尿、尿急，尿痛、尿有余沥，腰酸膝冷，男子阴囊湿冷，女子白带量多清稀，手足及双下肢浮肿、畏寒乏力、舌苔白滑、脉沉。辨病为寒淋[12]，《诸病源候论·诸淋》“寒淋者，由肾气虚弱，下焦受于冷气，入胞与正气交争，寒气胜则战寒而成淋”。病情寒热错杂，治以温补肾阳、清热利湿，方用八味肾气丸加清利湿热药。方药组成：附子10 g，肉桂10 g，小茴香10 g，熟地黄20 g，山萸肉15 g，山药20 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，故纸10 g，泽泻15 g，瞿麦20 g，萹蓄20 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，甘草片10 g。

病程迁延，肾阴不足，虚热内焚，与膀胱湿热合邪，见小便涩痛，灼热不甚，尿急尿频，腰酸痛，五心烦热，口干咽干，舌红无苔或少苔，脉细数或虚数。治以滋补肾阴、清热利湿。方以知柏地黄丸加减：知母15 g，黄柏10 g，生地黄20 g，龟板10 g，玄参15 g，萹蓄15 g，瞿麦15 g，木通15 g，枸杞子20 g，山萸肉15 g，牡丹皮10 g，土茯苓30 g，肉桂5 g。

若症见小便频数，尿急，尿有余沥，手足心热、畏寒肢冷，乏力、口干口渴，舌苔白、脉沉弱。“小便不利者，有水气，其人若渴。”下焦阳虚，气化不利，津不上承，湿热伤阴，可见口干渴[13]，治以温肾阳为主，兼清下焦湿热养阴，予栝蒌瞿麦丸化裁，寒热并治[14]。方药组成：瞿麦20 g，萹蓄20 g，天花粉20 g，茯苓15 g，山药20 g，附片10 g，麦冬20 g，知母15 g，小茴香20 g，威灵仙15 g，桂枝15 g ，橘核15 g，乌药15 g，甘草片15 g。方中瞿麦、萹蓄、茯苓清利湿热；附片温阳化气；山药、天花粉、麦冬、知母养阴生津；再加入茴香、威灵仙、桂枝、橘核、乌药等温肾散寒之品，助附片温阳；其中威灵仙有散寒止痛之功，为张琪治疗寒淋之要药。

2.6 从厥阴辨治

《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”。肝失疏泄，肝气郁滞，水道阻滞，津液失布，致小便不利[15]。病人以尿涩痛不畅、胸胁小腹胀满为主，伴大便秘，舌质红，苔薄白，脉滑。辨证为气淋，“气行则津行，气滞则津停”。“……或小便不利……四逆散主之”，用加味四逆散。方药组成：柴胡20 g，白芍20 g，枳壳15 g，甘草片15 g，川楝子15 g，香附15 g，焦栀子15 g，黄芩15 g，石韦15 g，车前子15 g。治以疏肝理气为主，四逆散疏肝理气，加川楝子、香附以助其疏肝之功，焦栀子、黄芩清热，石韦、车前子清热利水通淋，合之功能疏肝行气清热利水通淋，用于气淋偏于化热者有良好疗效。

若劳淋急发，见小便涩痛，灼热不爽，尿色黄赤，心烦易怒，口苦纳呆，或兼胁痛，舌质红，舌苔白少津，脉弦数或弦滑。为肝胆邪热蕴结，膀胱湿热蕴蓄，气化失司。治以清化肝胆、利水通淋。方用龙胆泻肝汤加减。

3 病案举例

史某某，女，56 岁，2006 年11 月8 日初诊。既往尿路感染病史10 余年，每于受凉、劳累、着急上火即作。1 周前足底受凉后又出现尿痛、尿频，尿常规：白细胞（+++） ，服用抗菌素后尿白细胞减至（+），但症状无明显缓解，故来张琪门诊求治。初诊：尿痛、夜间尿道疼痛连及腹部，尿不净、口干，畏寒，小腹凉，阴部潮湿，后背沉，舌红苔黄，脉沉。尿常规：白细胞（+）。中医诊断为劳淋，辨证为肾阳虚兼膀胱湿热之寒淋，病位在肾与膀胱，从少阴经辨治，治以温肾阳为主，兼清下焦湿热，予以栝蒌瞿麦丸化裁治疗。方药组成：瞿麦20 g，萹蓄20 g，天花粉20 g，麦冬20 g，知母15 g，黄芪30 g，太子参20 g，石莲子15 g，地骨皮15 g，柴胡15 g，茯苓15 g，车前子20 g，小茴香20 g，花椒15 g，威灵仙15 g，桂枝15 g，橘核15 g，乌药15 g，甘草片15 g。水煎服，每日1 剂，分2 次服。 2006 年11 月22 日2 诊，服上方14 剂，尿不净及阴部潮湿已愈，尿痛大减、偶于受凉后出现，夜间无腹痛，无口干，畏寒轻，小腹稍凉，后背微沉，舌淡红苔白，脉沉。复查尿常规：白细胞（-）。继以前方调治两月而愈。 随访一年半未复发。

按语：劳淋病人湿热久羁伤阴，阴损及阳，加上长期过用苦寒克伐之品，导致肾阳亏虚，膀胱气化不利，阳气不能运化水湿，膀胱湿热未尽，故在淋证中伴有虚寒之象，每于受凉、劳累即作，症见小便频数，尿色清，尿有余沥，腰痛，四肢倦怠，舌质淡润，脉沉迟。张琪常将此类淋证辨为“寒淋”。治疗此类患者仅用清热解毒利湿药不仅无明显疗效，且常加重病情，故治疗时应以补肾温阳固涩治本为主，佐以清热解毒、利湿通淋。本案患者症见尿不净、畏寒，小腹凉，阴部潮湿，脉沉等虚寒之象，故辨证属“寒淋”范畴，同时伴见尿痛、口干，舌红苔黄等湿热征象。本案病机较为复杂，从少阴辨证，为肾阳亏虚兼有下焦湿热之寒热错杂证，仿栝蒌瞿麦丸寒热并治，温肾阳，清湿热，再加入小茴香、花椒、威灵仙、桂枝、橘核、乌药等温肾散寒之品，助附片温阳；其中威灵仙有散寒止痛之功，可治疗寒气从尿道上冲胃腹，为张琪治疗寒淋之要药。