从基础研究到临床转化应用谈肝癌的诊治进展

苏长青

（海军军医大学国家肝癌科学中心，上海 200438）

肝癌是临床常见的一类恶性度高、死亡率高、预后差的恶性肿瘤，其中肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）占75%～85%，肝内胆管细胞癌占10%～15%。据世界卫生组织统计，在2020 年全球1 929.28 万新发肿瘤患者中，肝癌患者占4.70%（90.6 万）；在989.44 万例新增肿瘤性死亡者中，肝癌患者占8.39%（83.00 万）。目前，肝癌是全世界癌症相关死亡的第三大原因，以东亚、东南亚国家高发[1]。

HCC 的相关危险因素包括遗传、肝硬化、肝炎病毒感染、黄曲霉毒素过量暴露、吸烟、中毒、酗酒、马兜铃酸、肥胖和糖尿病等。HCC 的发生、发展是一个由多因素参与、多阶段演进的复杂病理过程。早期HCC 治疗以外科手术为主，但临床上能早期行手术的患者不到20%，超过80%的患者失去了手术根治的机会。对不可切除的晚期原发性肝癌患者，推荐使用射频消融、介入治疗、化疗、放疗、放射栓塞术等治疗，以控制疾病局部进展，但治疗后的复发率和转移率较高。因此，做到早发现、早诊断可为HCC 患者争取到手术治疗的时间，改善治疗效果。目前，普查HCC 主要依赖于血液标志物甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）检测及影像学检查（超声、CT、MRI）。AFP 是HCC 常用的诊断及治疗监测指标，其诊断灵敏度为39%～64%，阴性率高达40%，漏诊率较高，难以满足早期诊断的需要，但目前仍没有可以替代AFP 的肝癌诊断标志物。随着影像学诊断技术的进步，小肝癌的检出率得到了提高，但早期癌变、微小肝癌等还是难以发现。寻找灵敏度更高的肝癌标志物，采用多种标志物联合检测，发展更先进的影像学标记技术等，有可能提高肝癌诊断的准确率。由于体内基因异常表达常先于肿瘤的发生，因此开展基因水平的研究不但有可能寻找到灵敏的肿瘤早期诊断标志物，而且有可能成为治疗的靶点。本文从临床前的分子机制研究到临床转化应用的角度，对近年HCC 诊断和治疗的发展进行回顾。

HCC 诊断标志物的研究与应用

AFP 自发现以来就一直是诊断HCC 的重要标志物，至今依然广泛应用。但肝癌患者中AFP 阴性率较高，为了弥补这一缺陷，人们一直努力在寻找可替代或可补充的肝癌诊断标志物。经过多年研究，现已确定了磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC3）[2]、Dickkopf-1（DKK1）[3]和循环微小RNA（microRNA，miRNA,miR）[4]作为肝癌诊断的补充标志物有一定的价值。

一、新近标志物的发现

1.GPC3:GPC3 是一种细胞膜表面的硫酸乙酰肝素糖蛋白，是由蛋白质、脂质和糖共价连接而成的复合物。GPC3 在成人肝脏中几乎不表达，但在胚胎肝脏和大多数的肝癌组织中呈特异性高表达，阳性率高达74.8%～95.7%[5]。同样，在肝癌患者的血清中也能检测出高水平的GPC3[6]。因此，GPC3 可作为相对特异的肝癌诊断标志物，在早期小肝癌的诊断中，其诊断效能优于AFP[7]。GPC3 诊断试剂盒已获得中国食品药品监督管理局（China Food and Drug Administration，CFDA）批准用于肝癌的临床诊断。

2.miRNA:近年研究发现，miRNA 表达具有明显的组织细胞特异性，且与肿瘤的发生、发展间有着密切联系。外周血中miRNA 的存在和发现，为非侵入式肿瘤诊断提供了条件。3 个独立队列共纳入934 名受试者（健康、慢性乙型肝炎、肝硬化和乙型肝炎病毒相关HCC）的血浆miRNA 研究发现，一组循环miRNA（miR-122、miR-192、miR-21、miR-223、miR-26a、miR-27a、miR-801） 具有较高的HCC 诊断准确率，训练集和验证集的曲线下面积（area under the curve,AUC）分别为0.864 和0.888；Barcelona 肝癌分期0、A、B 和C 期的AUC 分别为0.888、0.888、0.901 和0.881。这组miRNA 也可以分别区分HCC患者与健康人（AUC=0.941）、慢性乙型肝炎（AUC=0.842）及肝硬化患者（AUC=0.884）[4]。

二、多种标志物的联合检测

多种血清标志物联合检测既能提高HCC 的诊断准确率，也能降低漏诊率。如Qin 等[8]检测了86 例肝癌患者的血清AFP、异常凝血酶原、DKK1 水平，结果显示，AFP、异常凝血酶原、DKK1 单独诊断HCC 的灵敏度分别为58.13%、74.42%、73.26%，特异度分别为29.00%、30.00%、44.00%，而这3 项联合检测时的诊断灵敏度和特异度均明显提高，分别为93.02%、78.00%。笔者利用液相色谱-串联质谱技术定量检测健康志愿者及病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、胆管癌患者的血清和尿样中15 个源自核心代谢表型（CMP）的目标代谢物，基于CMP 筛选了一个HCC/胆管癌（choloangiocarcinoma，CCA）鉴别诊断的标志物组合。研究发现，肝病进展过程中，患者的血清溶血卵磷脂（lysophosphatidylcholine，LPC）和多不饱和脂肪酸水平逐渐下降，而血清卵磷脂水平逐渐上升。由血清鹅脱氧甘胆酸+鹅去氧胆酸+LPC（18∶0）+花生四烯酸组成的诊断标志物组合，对肝癌的诊断能力要明显优于AFP，该组合与AFP联合检测时，区分HCC 与胆管癌的效能明显提高，并优于CA19-9 与AFP 联合检测的诊断效能。

肝癌发生、发展的分子机制研究

探讨肝癌发生、发展的分子机制，阐明相关重要靶标分子的调控规律和功能变化，是提高肝癌早期诊断效率和优化新型药物设计的理论基础。近些年，在肝癌发病的细胞水平、分子信号通路及基因水平、组学大数据水平等方面都有不少很深入的研究，开发了肝癌分子靶向治疗、免疫检查点抑制剂及免疫细胞治疗、溶瘤病毒治疗等一系列新的治疗手段，有效提高了肝癌的治疗水平，改善了患者的预后。

有关肝癌发生、发展分子机制的研究，相关报道多见于原癌基因的激活、抑癌基因的失活、原癌基因与抑癌基因此消彼长的博弈，还有细胞信号转导通路活性改变、肿瘤干细胞的演化、肿瘤微环境的影响等。其中，肝癌免疫耐受微环境的建立及其涉及的主要细胞和分子成分（多种免疫细胞、抑制性细胞因子、免疫检查点分子）的作用研究最受关注。

一、肝癌免疫耐受微环境

肝脏具有天然的免疫耐受微环境，这是由肝脏其经常暴露于肠源性抗原而进化形成的，故其被称为免疫特赦器官。肝脏的特殊免疫微环境由原始T细胞、肝窦内皮细胞、树突状细胞（dendritic cell,DC）、库普弗细胞和肝细胞以及细胞外基质等成分组成，它们相互作用，产生生长因子、细胞因子和趋化因子等炎症递质，这些促炎和抑炎细胞因子相互作用驱动了免疫抑制微环境的形成[9]。肿瘤微环境的免疫抑制状态一旦形成，即可促进癌细胞免疫逃避。肝癌肿瘤微环境中，T 细胞免疫耐受表现为缺少共刺激因子、CD4+T 细胞数量少、耗竭性CD8+T细胞增多、Treg 细胞扩增等[10]，同时微环境中癌细胞、免疫细胞、巨噬细胞、DC 等表达免疫抑制基因，如PD-1、PD-L1、PD-L2、细胞毒性T 淋巴细胞相关蛋白4（cytotoxic T-lymphocyte associated protein-4，CTLA-4）、T 细胞免疫球蛋白黏蛋白分子3（Tim-3）、淋巴细胞活化基因3（LAG-3）、免疫共刺激和共抑制分子（B7-H3，又名CD276）、白细胞分化抗原CD200受体（CD200R）、整联蛋白相关蛋白 （IAP，又名CD47）、吲哚胺2，3-双加氧酶-1（IDO-1）及T 细胞免疫球蛋白和ITIM 结构域蛋白（T cell immunoreceptor with Ig and ITIM domains，TIGIT）等[11]。

二、肿瘤微环境中细胞及分子的免疫调控

1.细胞因素:在细胞因素方面，调节性T 细胞（regulatory T cells,Treg）是参与维持免疫抑制功能的一群细胞。目前已发现，肝癌组织中存在的大量Treg，同时伴有低数量CD8+T 细胞，是患者生存及复发的独立影响因素[12]。HCC 患者T 细胞功能障碍还与DC 密切相关。HCC 微环境中DC 常表现为异常分化和成熟障碍。正常情况下，一方面，DC 捕获抗原并把抗原信息呈递给幼稚T 细胞，促使T 细胞成熟并发挥抗肿瘤活性；另一方面，DC 分泌趋化因子，促进T 细胞聚集和增殖，刺激B 细胞生长和分化，阻断癌细胞的免疫逃逸信号传递，增强抗肿瘤免疫应答[13]。HCC 患者肿瘤局部及淋巴结中的DC数量减少、分化异常和成熟障碍，从而无法激活抗原特异性T 细胞应答。

2.分子因素:在分子因素方面，肿瘤微环境中程序性死亡受体-配体1 （programmed death-ligand,PD-L1）（又称B7-H1 或CD274）主要在库普弗细胞和肿瘤细胞中表达，而巨噬细胞和DC 表达PD-L2（又称B7-DC 或CD273），PD-L1 和PD-L2 是程序性死亡受体1（programmed cell death protein-1,PD-1）的2 个特异性配体，CTLA-4 （CD152） 也有2 个配体，CD80（又称B7-1）和CD86（又称B7-2），上述T细胞表达的PD-1 和CTLA-4 与相应配体结合后，传递T 细胞抗原受体共抑制信号，促使CD8+T 细胞效应功能丧失，介导Treg 分化和增殖，从而调节外周免疫耐受，抑制T 细胞的活性和增殖[14-15]。肝癌细胞就是通过表达PD-L1、PD-L2 等配体分子来介导自身的免疫逃逸[16-17]。而免疫耐受和免疫逃逸正是导致HCC 患者疗效不佳、预后差、病死率高等不良后果的主要原因之一。

因此，深入研究肝癌免疫耐受微环境的调控机制，有区别地制定个性化免疫治疗或综合治疗策略，是探索未来肝癌治疗新策略的发展方向。

肝癌临床治疗的研究进展

目前，HCC 的临床治疗方法已有很多，早期局限性肝癌患者多采用局部手术切除治疗。早期肝癌切除术能有效延长患者的生存时间，小肝癌手术切除后患者的5 年生存率达到了50%～60%，大肝癌患者的术后5 年生存率则在13%～30%。较大肝癌无法一期手术切除时，通过非手术综合治疗后，患者也有可能获得二期手术的机会。精准肝切除术是肝癌外科治疗的全新理念，其手术具有创伤小、恢复快、效果好的特点，使肝癌的整体切除率得以提高。肝癌微创治疗成为近来肝癌治疗的重要进展之一，因疗效确定、安全性高、创伤性小、恢复快速、能有效保留肝功能而可重复实施等优点，局部微创消融治疗在肝癌综合治疗中的地位日益提升，且特别适用于肝功能不良、手术风险大或无法手术切除的小肝癌。临床研究表明，对于小肝癌患者，射频治疗的远期疗效与手术切除相似，且明显优于单纯的介入栓塞治疗[18]。对于中晚期肝癌患者，通常采用全身药物治疗，包括化疗、放疗、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等。目前，肝癌治疗的重要理念和认识使分子靶向治疗和免疫治疗的切入时间前移，并且其地位越来越重要。靶向治疗代表性药物是酪氨酸激酶抑制剂，如索拉菲尼、多纳非尼、乐伐替尼、瑞格非尼等。酪氨酸激酶抑制剂易发生药物耐受，因而治疗效果有限。随着肿瘤免疫治疗的兴起，以PD-1 抗体和嵌合抗原受体修饰的T 细胞 （chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T） 细胞为代表的免疫治疗药物，因其突出的有效性和安全性，在中晚期HCC 的治疗中受到越来越广泛的关注。笔者在此着重介绍靶向治疗、免疫治疗以及由其组成的联合治疗的研究进展。

一、HCC 的靶向治疗

1.一线治疗:多靶点激酶抑制剂索拉非尼（sorafenib） 是美国食品药品监督管理局 （Food and Drug Administration，FDA）批准的第1 个用于HCC靶向治疗的一线药物，于2007 年被批准上市。截至目前，另有多纳非尼（donafenib）、仑伐替尼（lenvatinib） 获批用于HCC 一线治疗，瑞戈非尼（regorafenib）、阿帕替尼（apatinib）、卡博替尼（cabozantinib）和雷莫芦单抗（ramucirumab）则获批用于二线治疗。

2 项大型随机对照的国际多中心Ⅲ期临床试验SHARP 和Oriental 为索拉非尼治疗晚期肝癌提供了确切的循证医学证据。SHARP 研究纳入了602 例HCC 患者，结果显示，索拉非尼组和安慰剂组的中位总体生存（overall survivival,OS）期分别为10.7 个月和7.9 个月[风险比（hazard rate,HR）=0.69]，中位疾病进展时间（time to progression,TTP）为5.5 个月和2.8 个月[19]。ORIENTAL 研究共入 组了271 例患者，结果显示，索拉非尼组和安慰剂组的中位OS 分期别为6.5 个月和4.2 个月（HR=0.68），中位TTP 分别为2.8 个月和1.4 个月[20]。试验证实，索拉非尼在晚期HCC 患者的一线治疗中疗效确切，可改善患者的中位OS 期及中位TTP，患者的OS 期提高约3 个月，生存质量改善，不良反应可耐受。GIDEON 研究纳入了来自全球39 个国家共3 371 例不可切除的HCC 患者，结果发现，索拉非尼治疗可使东方患者的中位OS 期从ORIENTAL试验的6.5 个月提升至10.7 个月，与肝功能Child-Pugh B 期患者OS 期为5.2 个月相比，治疗后Child-PughA 级患者的OS 期可达13.6 个月[21]。

值得一提的是，由我国科技部重大专项新药创制计划（2014ZX09101003）资助研发的抗癌新药甲磺酸多纳非尼，是第一个在晚期肝癌治疗大型Ⅲ期临床试验中生存期优于索拉非尼的分子靶向药物，也是第一个而且是唯一一个列入中国肿瘤临床学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南的囯产肝癌一线治疗分子靶向药物。磺酸多纳非尼也是多激酶抑制剂，可同时抑制VEGFR、PDGFR等多种受体酪氨酸激酶和Raf 激酶的活性，发挥多靶点阻断的抗肿瘤作用。一项开放标签、随机、平行对照、多中心Ⅱ～Ⅲ期临床试验的结果表明，668 例患者随机接受磺酸多纳非尼或索拉非尼治疗，接受多纳非尼治疗患者的中位OS 期明显长于接受索拉非尼治疗的患者 （12.1 个月比10.3 个月，HR=0.831，95%CI 为0.699～0.988，P=0.024 5），磺酸多纳非尼组和索拉非尼组的治疗有效率分别为4.6%和2.7%，3 级以上治疗相关不良事件发生率分别为57.4%和67.5%。该结果显示，磺酸多纳非尼的不良反应发生率更低，在晚期HCC 患者中具有良好的安全性和耐受性，在改善OS 期方面明显优于索拉非尼[22]。

2.二线治疗:对于一线治疗失败的晚期HCC患者，尚无标准的二线治疗方案，肝癌靶向治疗专家共识推荐选用瑞戈非尼、阿帕替尼、卡博替尼及雷莫芦单抗作为二线治疗。瑞戈非尼是一种多激酶抑制剂，靶向抑制VEGFR、PDGFR、FGFR 等受体激酶活性，一项Ⅲ期临床研究（Resorce）纳入573 例经索拉非尼治疗后疾病进展的HCC 患者，瑞戈非尼组和安慰剂组治疗的中位OS 期分别为10.6 个月和7.8 个月（HR=0.63），中位无进展生存（progression free survival，PFS） 期为3.1 个月和1.5 个月，有效率分别为10.6%和4.1%[23]。2 组的不良反应相似，患者耐受性好。试验证实瑞戈非尼治疗能使患者明显获益，故于2017 年被美国FDA 批准用于晚期肝癌的二线治疗。

由恒瑞医药研发的阿帕替尼是一种小分子抗VEGFR-2 酪氨酸激酶抑制剂，最初被用于晚期胃癌的二线治疗。一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的全国31 个中心Ⅲ期临床试验 （AHELP 研究）显示，阿帕替尼用于一线治疗失败的393 例晚期HCC 患者的二线或以上治疗时，与对照组相比，能够显著延长患者的中位OS 期（8.7 个月比6.8个月，P=0.047 6） 和中位PFS 期 （4.5 个月比1.9个月；P＜0.000 1）。阿帕替尼组的客观缓解率（objective response rate，ORR）达10.7%，显著高于对照组的1.5%，证实阿帕替尼能使患者明显获益，不良反应发生率虽偏高，但患者的耐受性良好，安全可控[24]。

遗憾的是，以索拉非尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂靶向药物，其不良反应的发生与HCC 患者的预后间具有显著相关性，其中手足皮肤反应的发生与预后的关系最为密切。由于靶向药物不良反应严重、有效率低以及极易产生耐药等问题，肝癌靶向治疗目前的形势仍然严峻。

二、HCC 的免疫治疗

HCC 的发生、发展常伴有免疫耐受和免疫逃避，应运而生的免疫治疗主要目标就是阻断免疫耐受的产生，激活免疫反应，从而发挥抗肿瘤效应。肿瘤的免疫疗法包括细胞因子治疗、肿瘤疫苗、免疫检查点抑制剂（immune check point inhibitors,ICI）、过继细胞疗法等。人们很早就发现，一些细胞因子具有抗肿瘤活性，如白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、趋化性细胞因子等，而肿瘤浸润淋巴细胞、淋巴细胞因子激活的杀伤细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞等在临床应用中也被证实能够产生抗癌效应。但这些免疫治疗方案很难达到令人满意的治疗效果，最主要的原因是未能突破或者未能完全突破肿瘤微环境和肿瘤患者体内的免疫抑制状态。在我国，采用中医药治疗晚期肝癌较为普遍，但总体上缺乏详实、可信的临床试验数据。

1.ICI:从肿瘤微环境免疫耐受状态的形成机制中，研究者可以解析其相关细胞及分子的功能和调控，进而设计出能够打破免疫抑制状态的治疗策略。如前所述，肿瘤微环境中的肿瘤细胞、免疫细胞、巨噬细胞、DC 等表达一些免疫检查点分子，包括免疫检查点受体与配体，受体与相应配体结合，激活一系列信号转导，调节免疫耐受。2018 年，Allison 和Honjo 教授分别因为对免疫检查点分子CTLA-4 和PD-1 的研究工作，获得了诺贝尔生理学及医学奖。ICI 能阻断免疫耐受信号转导，恢复T 细胞杀伤活性。目前，全球已批准上市的ICI 有针对CTLA-4 的伊匹单抗 （ipilimumab） 和曲美木单抗（tremelimumab），针对PD-1 的纳武单抗（nivolumab，Opdivo，O 药）、派姆单抗（pembrolizumab，Keytruda，K 药）、卡瑞利珠单抗（camrelizumab，艾瑞卡）、特瑞普利单抗（toripalimab）、信迪利单抗（sintilimab），针对PD-L1 的阿特珠单抗（atezolizumab，Tecentriq）、度伐单抗 （durvalumab）、阿维鲁单抗（avelumab，Bavencio）等。ICI 是癌症免疫治疗中最有前景的治疗药物，在黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤等部分晚期癌症中已成为目前最有效的治疗方法[25]。一项针对262 例无法手术的晚期HCC 患者的多中心、开放标签、非比较性、包括剂量爬坡（Ⅰ期，48 例）和剂量扩增（Ⅱ期，214 例）试验（CheckMate-040）研究，对纳武单抗作为晚期肝癌患者一线治疗药物的安全性和有效性进行了评估，其中未接受索拉非尼治疗的初治患者接受纳武单抗治疗后，ORR 为20%～23%，中位OS 期长达28.6 个月；而接受过索拉非尼治疗的患者，纳武单抗二线治疗的ORR 为16%～19%，中位OS 期也达15.6 个月，表明PD-1 单抗对晚期HCC 有效[26]。派姆单抗获批则是基于一项非随机的、开放标签的Ⅱ期单臂临床试验KEYNOTE-224。该研究纳入经索拉非尼治疗不耐受或疾病进展的HCC 患者共104 例，结果发现，派姆单抗治疗晚期HCC 患者，完全缓解率为1%，部分缓解率为16%，稳定率为44%，总体上实现了17% 的ORR 和62%的疾病控制率，中位PFS 期和OS 期分别达4.9 个月和12.9 个月[27]。2019 年5 月，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO） 年会上又公布了派姆单抗的Ⅲ期研究结果（KEYNOTE-240）。该项随机、双盲研究在27 个国家的119 个医疗中心进行，共入组413 例接受过索拉非尼治疗的晚期HCC 患者，派姆单抗组和安慰剂组分别纳入了278 例和135 例患者，与安慰剂相比，派姆单抗延长了3 个月的OS 期 （13.9 比10.6 个月，HR=0.78，单侧P=0.023 8），PFS 期也有改善（HR=0.718；单侧P=0.002 2）。派姆单抗组和安慰剂组的ORR分别为18.3%（95%CI 为14.0%～23.4%） 和4.4%（95%CI 为1.6%～9.4%），单侧P=0.000 07；派姆单抗的疗效持久，中位反应持续时间为13.8 个月（1.5～23.6+个月）。总体而言，KEYNOTE-240 研究结果与KEYNOTE-224 研究结果一致，进一步支持派姆单抗可用于晚期HCC 患者的二线治疗[28]。

2.CAR-T:除免疫检查点抗体治疗外，CAR-T治疗在肿瘤临床治疗中也显示出显著的疗效。CAR-T 技术是以特异性识别肿瘤抗原的单链抗体与可活化T 细胞的受体胞内结构域“免疫受体酪氨酸活化基序”融合成嵌合抗原受体（chimeric antigen receptor,CAR），再将CAR 高效表达于T 细胞膜上的T 细胞修饰技术。有了CAR 的修饰，T 细胞具有了靶向攻击肿瘤细胞的特异性，可以说CAR 赋予了T 细胞精确杀伤肿瘤细胞的效应。目前已有2 种CAR-T 治疗产品（Kymriah 和Yescarta）经美国FDA批准用于急性淋巴细胞白血病和弥漫性大B 细胞淋巴瘤的一线治疗[29-30]。2021 年6 月，国内靶向人CD19 自体CAR-T 治疗产品奕凯达（阿基仑赛注射液）获批，成为我国首个上市的细胞治疗类产品，用于治疗既往接受二线或以上系统性治疗后复发或难治性大B 细胞淋巴瘤患者。针对肝癌细胞高表达的特异性靶点标志物GPC3，已有多款GPC3-CAR分子修饰的CAR-T 药物注册了临床试验[31]。美国临床肿瘤协会年会公布的一项Ⅰ期临床试验结果显示，13 例HCC 患者接受靶向GPC3-CAR-T 治疗后，其中2 例获得了3 年无瘤生存，为GPC3-CAR-T 治疗HCC 提供了依据[32-33]。

除GPC3 以外，AFP 也是构建肝癌CAR-T 的可选靶点，CAR-AFP-T 细胞能明显抑制人肝癌HepG2 的小鼠模型移植瘤的生长，经血管给药组约17%小鼠的肿瘤体积较对照组明显缩小，而经瘤内注射给药组约75%的小鼠肿瘤完全消退[34]。由于肝癌细胞肿瘤相关抗原 （tumor-associated antigen，TAA）较弱，难以筛选更好的靶点，因此针对肝癌的CAR-T 研究进展较慢，目前尚无上市产品。

3.溶瘤病毒疗法:溶瘤病毒是一类能够特异性地在肿瘤细胞内增殖、复制，最终引起肿瘤细胞溶解破坏，但不影响正常细胞的病毒。溶瘤病毒可通过释放肿瘤抗原、自身表达的抗肿瘤因子、诱导肿瘤微环境细胞分泌的细胞因子，以及上调参与抗原的加工和递呈的信号通路活性等多种机制，促进抗肿瘤T 细胞应答，提高免疫系统对肿瘤细胞的识别和杀伤。溶瘤病毒治疗可改变肿瘤微环境，将“冷肿瘤”重塑为“热肿瘤”，促进肿瘤对其他治疗方法的敏感性。因此，溶瘤病毒疗法已成为肿瘤免疫治疗重要分支[35]。Pexa-Vac（JX-594）是一款来源于痘苗病毒的溶瘤病毒，能够在肿瘤细胞中复制并裂解肿瘤细胞[36]。Pexa-Vac 治疗晚期肝癌的Ⅲ期临床试验正在进行中，期待临床试验能够获得成功。

三、HCC 的联合治疗

由于HCC 各种治疗方法抑瘤作用的机制不同，因此联合多种治疗手段对HCC 的治疗有可能产生疗效的叠加或协同，提高治疗效果。免疫治疗与局部治疗如消融、放疗、栓塞治疗联合应用，可促进抗肿瘤免疫治疗疗效。靶向药物联合免疫检查点抑制剂，如瑞利珠单抗联合阿帕替尼、瑞戈非尼联合帕博利珠单抗、仑伐替尼联合纳武利尤单抗等，已有不少研究报道。阿特珠单抗联合贝伐珠单抗的“A+T”免疫联合疗法是目前全球公认的一线治疗方案，在2020 年列入了美国国立综合癌症网络指南的一线治疗优先推荐以及CSCO 新增一线（Ⅰ级专家推荐）方案中。GO30140 研究显示，“A+T”治疗队列ORR 达36%，中位OS 期达17.1 个月[37]。全球多中心“A+T”方案的IMbrave150 试验结果显示，与索拉非尼单药相比，A+T 一线治疗可明显延长进展期肝癌患者的OS 期和PFS 期，ORR 达27%[38]。如前所述，溶瘤病毒能通过其自身的溶瘤作用和表达的抗癌因子，重塑肿瘤微环境，这非常有利于联合免疫治疗。近期，溶瘤病毒联合免疫治疗的很多临床前和临床试验已取得了突破性进展。一项针对黑色素瘤患者的Ⅰb 期临床试验结果显示，溶瘤病T-Vec 与PD-1 单抗联合治疗，结果发现溶瘤病毒能有效提高免疫治疗的疗效，总体ORR 高达61.9%（其中完全缓解占33%），远高于Keytruda 或T-Vec 单独治疗的预期反应率；患者经联合治疗后CD8+T 细胞增加，PD-L1 蛋白和干扰素γ 表达量升高，提示溶瘤病毒治疗可通过改变肿瘤微环境，与免疫检查点抑制剂合用能产生协同疗效[39]。各种联合方案较多，在此不一一赘述。

小 结

尽管科学的发展为肝癌的诊断和治疗提供了很多可选的手段，使越来越多的肝癌患者在生存及生活质量上获益，但由于HCC 特殊的肿瘤微环境，在肿瘤发生、发展的进程中，免疫逃逸和治疗抵抗始终影响着整个治疗过程。以免疫治疗为基础的联合治疗，能够破除肝癌的免疫抑制状态，为肝癌治疗带来新的曙光。因此，对HCC 免疫治疗及其联合方案进行设计时，必须考虑到肝癌细胞免疫逃避的具体机制，优选能够协同发挥抗癌机制的联合治疗模式，同时还要筛选可靠的生物标志物来反映治疗的应答率和判断预后。另一个更有挑战的问题是选择能够重塑肿瘤微环境的配伍药物 （如溶瘤病毒等），将低应答或无应答的肿瘤转化为ICI 应答肿瘤。总之，通过将临床前研究与临床研究相结合，把前期基础研究的成果转化到临床应用中，以提高肝癌的综合治疗疗效，改善患者的预后和生活质量。