产后恶露不绝源流考

姜德友，李爱东，韩洁茹

（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

随着人们生活水平的不断提高和国家二胎政策的逐步普及，生育问题开始走入公众视野，妇女产后生理包括心理的恢复问题亦成为讨论热点。本文通过查阅大量文献及书籍，着重介绍产后恶露不绝之病，现从病名、病因病机、治疗等方面进行归纳总结如下。

1 病名

恶露是指胎儿娩出后，胞宫内遗留的余血、浊液，正如陈延之《小品方》称其为“漏血”，形象生动地将恶露之形、质加以阐述，清代萧壎《女科经纶》曰：“新产恶露，属养胎余血，杂浊浆水。”傅山在《傅青主女科》云：“恶露，即系裹儿污血”[1]。由此可知，早在南北朝年代，已经有医家对恶露有所认识。张仲景《金匮要略》曰：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽……宜大承气汤主之。”提出“恶露不尽”的观念，陈延之《小品方》亦载“产后漏血不息”，巢元方《诸病源候论》将本病作为独立疾病加以阐述，其曰：“或新产而取风凉，皆令风冷博于血……则有时血露淋沥下不尽。”亦云：“产伤于经血，其后虚损未平复……遂因淋沥不断时来，故为崩中恶露不尽。”由此可知，巢元方称恶露淋漓不尽的疾病，谓之曰“血露不尽”“崩中恶露不尽”，此即恶露不绝。唐代孙思邈《千金翼方》列有“恶露不尽”“余血不尽”“子血不尽”“留血不尽”等以症候命名的称谓，王焘《外台秘要》首载“恶露不绝”之病名，其曰：“《广济》疗妇人产后血露不绝……气息急。”明代王化贞《产鉴》中载：“血不止者，恶露淋漓不绝也”[2]。其认为，产后瘀血浊液等淋漓不止的症状为“恶露淋漓不绝”，将恶露不绝加以详细论述。

2 病因病机

隋代巢元方《诸病源候论》云：“或新产而取风凉，皆令风冷搏于血，致使血不宣消，蓄积在内，则有时血露淋沥下不尽。”即妇女产后身体虚弱而受风寒，风寒之气壅阻脉道，血气不通，故导致产后恶露不尽。又云：“产伤于经血，其后虚损未平复，或劳役损动而血暴崩下……若小腹急满，为内有瘀血，不可断之；断之终不断。”并对血瘀之恶露不绝提出“不可断之，断之终不断”的观点，认为本病可由“风冷搏于血”“虚损”“内有瘀血”而致，首次将本病的病因病机加以详细论述。宋代陈自明《妇人大全良方》提出，恶露不绝是为虚实夹杂之证，虚者多为“产后伤于经血，虚损不足”所致，实者多与“恶血不尽，在于腹中”“脏腑挟于宿冷，致气血不调”有关，并应根据恶露之色、质、味辨虚实，如清代吴谦《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“恶露不绝伤任冲，不固时时淋漓行，或因虚损血不摄，或因瘀血腹中停”[3]。综上，恶露不绝之病因病机可归结为瘀血阻滞、气血亏虚、热搏血分，兹述如下。

2.1 瘀血阻滞

2.1.1 外感邪气，瘀血阻滞 《灵枢》云：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”亦如王清任《医林改错》言：“血受寒则凝结成块。”妇人新产之时因受风寒，瘀血蓄积，血行受阻而致恶露不尽，明代《普济方》又提及：“夫产后恶露不断者，盖由脏腑有冷……凡妊娠当风取凉，则胞络有冷，至于产时其血必少，或新产而又风凉，皆令风冷搏于血，血则壅滞不得宣通，蓄积在内，则有时恶露不下尽，故腹痛也。”指出产后恶露不绝与外感风寒邪气密切相关，即于妊娠之时，或于新产后，外感风寒之邪，壅滞胞络气血，进而致使恶露不尽的产生。

2.1.2 内伤七气，瘀血阻滞 宋代陈自明《妇人大全良方》曰：“产后恶血虽常通行……或因内伤七气，致令斩然而止，余血停积，壅滞不行，所下不尽，故令腹痛。”他指出产后恶露本应正常排出，但因情志不畅，阻滞气血运行，使恶血稽留、排出不尽而致恶露不绝之症。

2.1.3 宿有冷滞，瘀血阻滞 素体阳虚，失于温煦，血得寒则凝，壅滞冲任，而致恶露不绝，如宋代赵佶《圣济总录》曰：“论曰：产后恶露不断者，盖由脏腑宿有冷滞，气不调和……是其证也”[4]。诸医家阐述了脏腑虚寒，气血不荣，得寒而凝，瘀阻冲任而致恶露不绝的病因病机。

除此之外，清代吴谦《医宗金鉴》载：“因其产后七、八日，有蓄血里证，而无太阳表证，则可知非伤寒太阳随经瘀热在里之病，乃产后恶未尽，热结膀胱之病，当主以下瘀血可也”[3]。吴谦指出蓄血结于里、热结膀胱亦可致产后恶露不尽，并指出当以活血化瘀为要。

2.2 气血亏虚

宋代赵佶《圣济总录》所载产后恶露不绝之主症为“经血不荣，脐腹坚痛，面色萎黄，气短不足”，虽未明确指出气血亏虚之病因病机，但以经血不荣、面色萎黄、气短不足等症候推断本病之发病机理与气血亏虚密切相关。明代《普济方》载曰：“夫产后恶露不断者，盖由脏腑有冷，肺气不调和。既产之后，恶露乘虚不能制约，淋沥不断……是其证也，治法宜温补之剂。”诸医家指出，妇人产后体虚，恶露因虚不可制约而致产后恶露不尽，并提出应以温补之法治之。薛己《校注妇人良方》谓：“若胃气下陷，而不能统血，用补中益气汤。”又如清代阎纯玺《胎产心法》曰：“由于产时损其气血，虚损不足，不能收摄。”薛己、阎纯玺均认为，素体虚弱，产时失血耗气，正气愈虚，或产后操劳过早伤及脾气，脾虚气陷，冲任不固，血失统摄而至恶露不绝。冯兆张在《女科精要》提出：“产后恶露不绝，由产时伤其经血虚损不足，不能收敛；或恶血不尽则好血难安……或挟于宿冷致气血不调，并宜脉候参详。”即由于产时经血虚损耗伤，血失固摄，或因素有阴寒邪气阻滞气血，而导致恶露不尽。凌德《女科折衷纂要》又云：“产后伤耗经脉，未得平复，劳得损动，致血暴崩淋漓不止。”其认为产后体虚加之过劳亦可导致产后恶露不绝。

2.3 热搏血分

明代张介宾《妇人规》云：“产后恶露不止，若因血热者……有伤冲任之络而不止者……若怒火伤肝而血不藏者……若风热在肝而血下泄者，宜一味防风散”[5]。张介宾认为，产后恶露不止或因血热、或因热伤冲任、或因风热扰肝而致迫血妄行，为产后恶露不绝的病因病机。正如清代冯兆张《女科精要》载“阴虚内热，热搏血分”及“肝气热，不能生血”之说，阎纯玺《胎产心法》亦有“饮食药饵大补过度，致火动病热，下血日久不止”之说，体现出素体阴虚，复因产时失血，营阴耗损，虚热内生，或产后过食辛燥助阳、或感受热邪、或情怀不畅，肝郁化热，热伏冲任，迫血下行而致恶露不绝。

此外，清代沈尧封《沈氏女科辑要笺疏》云：“新产恶露过多，而鲜红无瘀者，是肝之疏泄无度，肾之闭藏无权，冲任不能约束，关闸尽废，暴脱之变。”即产后恶露不绝，兼有恶露色鲜红而无瘀血者，为肾之闭藏、肝之疏泄所致，属于危候。

3 证型分类

历代医家对产后恶露不绝分类的描述有：气虚失摄证，阴虚血热证，瘀血阻滞证，肝脾气虚证，肝郁化火证，风热伤肝证，胃气下陷证，脾经郁热证，肝经风邪证，情郁而伤冲任证。

4 辨证论治

明代薛己《校注妇人良方》在前人基础上将恶露不绝辨治思路加以归纳总结，其曰：“若肝气虚而不能藏血，用逍遥散。若脾气虚而不能摄血，用六君子汤……若脾经郁热而血不归源，用加味归脾汤。若肝经怒火而血妄行，用加味四物汤。若气血俱虚，用十全大补汤。若肝经风邪而血沸腾，用一味防风丸”[6]。指出虚者补之、瘀者攻之、热者清之的治则治法，并且强调产后恶露不绝不可轻用固涩之剂，以防助邪，变生他病。

4.1 益气摄血

宋代陈自明《妇人大全良方》载曰：“治产后恶露淋漓不绝，心闷短气……面黄体瘦。牡蛎散。”方取煅牡蛎、川芎、熟地黄、白茯苓、龙骨等，诸药相辅相成，共奏益气收涩之效。《圣济总录》云：“治产后恶露下多，短气乏力，人参饮方。”其方为“人参（半两）当归（切焙一两半）生干地黄（焙二两）地榆（一两）”，以治产后恶露过多兼短气乏力之症。清代郑玉坛《彤园妇人科》云：“（十全大补汤）治产后恶露淋漓，日久不断，血色浅淡，气腥清稀”[7]。郑玉坛用十全大补汤以养气育神、醒脾止渴、顺正辟邪、温暖脾肾，达到如冯兆张《女科精要》所云“虚极者，但温补生新而瘀自化；虚不甚者，则为去瘀生新可也”之效，使正气得充、瘀血得化以治疗产后恶露不绝。胡增彬亦指出，治疗气血亏虚型产后恶露不绝应当大补气血，如其在《经验选秘》道：“产后恶露不止……宜大补气血，使旧血得行，新血得生。”其认为治疗恶露不绝之时宜大补气血，气血得通，瘀血得除，则恶露可治，并且强调治疗时“不可轻用固涩之剂”，以防败血凝聚，变为癥瘕。

4.2 清热滋阴法

宋代《圣济总录》云：“治产后恶露下不绝，败酱饮方。”诸医家认为，败酱饮方可以清热养阴、化瘀止血之法治疗产后恶露不绝。南宋杨倓《杨氏家藏方》曰：“紫桂散治产后恶露未尽，寒热无时，脐腹疼痛。”杨倓遣方紫桂散，以牡丹皮清热凉血、活血化瘀，赤芍清热凉血、散瘀止痛，川芎活血行气、祛风止痛等多药配伍，诸药合用，以达清热凉血且奏“除瘀血，养新血”之效，可用治产后恶露未尽兼见脐腹刺痛之证。明代张介宾《妇人规》云：“产后恶露不止，若因血热者，宜保阴煎、清化饮；有伤冲任之络而不止者，宜固阴煎加减用之……若怒火伤肝而血不藏者，宜加味四物汤。若风热在肝而血下泄者，宜一味防风散”[5]。列举诸方以治疗血热迫血妄行、伤及冲任、怒火伤肝之恶露不绝。明代《普济方》中记“产后恶血未尽，血气痛，四肢蒸热，蜀椒饮。”方用生地黄以清热泻火滋阴，与蜀椒之性温相反相成，可使血热得除而不致体内虚寒。由于脾主统血，肝主藏血，产后若因情志不遂，郁而化火，或脾经郁热，血不归源时，当分证论治，正如明代薛己《校注妇人良方》云：“若脾经郁热而血不归源，用加味归脾汤；若肝经怒火而血妄行，用加味四物汤”[6]。即四物汤加柴胡、牡丹皮、栀子，诸药合治，取其养血补血、清热滋阴之效以治疗此病。

4.3 活血化瘀法

4.3.1 温阳散寒，活血化瘀 宋代赵佶《圣济总录》云：“治产后恶露不绝，心闷气短，艾叶饮方。”组方艾叶、当归、人参、地榆、炮姜、阿胶、生地黄，诸药合参，以温阳散寒、养血补血之法治疗产后恶露不尽。

4.3.2 内伤七气，活血化瘀 宋代陈自明《妇人大全良方》载：“（凌霄花散）治血瘕、血块及产后秽露不尽，儿枕急痛，应干积聚疼痛，渐成劳瘦，悉皆治之。”方中凌霄花行血祛瘀，并佐以木香、没药等理气活血之药，无不体现理气、活血化瘀之法以治疗产后恶露不尽。清代萧壎《女科经纶》载戴复庵之言，云：“妇人服固胎药太多，或正产，或半产……药宜顺血通气，不宜蓄血闭气也”[8]。认为妇人妊娠之时过用补药，而使气机阻滞不通，指出应以活血理气之法除产后恶露不绝。清代郑玉坛《彤园妇人科》道：“（佛手散）治瘀行不尽，随化随行，血色污浊气臭，宜补而行之。”郑玉坛认为，佛手散可治气机阻滞而瘀不化之恶露不绝者。程国彭《医学心悟》曰：“若瘀血停积，阻碍新血，不得归经者，其症腹痛拒按，宜用归芎汤，送下失笑丸。”归芎汤组当归、川芎以养血活血去瘀，合行气消痞之失笑丸，可奏“先去其瘀而后补其新，则血归经矣”之效，后世医家皆有类似记载，不作赘述。

4.3.3 宿有冷滞，活血化瘀 唐代孙思邈《千金要方》载：“（蒲黄汤）治产后余疾，有积血不去，腹大短气，不得饮食，上冲胸胁……胃中结热方。”方以蒲黄为君药，取其化瘀止血之效佐以甘草补脾益气、调和诸药等温和之品可用治“产后余疾，腹痛头疼，余血未尽除，腹中胀满欲死”等症状。宋代《太平惠民和剂局方》曰：“（黑神散）治妇人产后恶露不尽，胞衣不下……产后瘀血诸疾，并皆治之。”正如清代汪昂《医方集解》解释该方药理所曰：“此足太阴、厥阴药也……熟地、归、芍之润以濡血，蒲黄、黑豆之滑以行血，桂心、干姜之热以破血（干姜辛热，能去恶生新，故产后发热必用之）；用甘草者，缓其正气；用童便者，散其瘀逆；加酒者，引入血分以助药力也”[9]。熟地黄补肾滋血，当归养血荣经，赤芍破瘀降浊，蒲黄破瘀通经，黑豆补肾解毒，肉桂温经暖血，干姜温中逐冷，甘草调和胃气，童便滋阴降火、凉血散瘀，并以酒作为药引入血分，更得温阳散寒、活血化瘀之效。

4.3.4 养阴生津，活血化瘀 汉代华佗《华佗神方》载：“泽兰八分，当归、生地黄各三分，芍药十分，甘草（炙）六分，生姜十分，大枣十四枚。上七味，以水九升，煮取三升，分三服。欲死涂身得瘥。”华佗认为，此方诸药相合，可共治产后恶露不绝。

4.4 其他治法

晋代皇甫谧《针灸甲乙经》指出，任脉之阴交穴可调经固带、利水消肿，用治诸如妇人断绪、月事不调、带下崩中、产后恶露不绝诸症。元代《铜人针灸经》详细介绍应用阴交穴治疗产后恶露不绝的针刺手法，其曰：“因产后恶露不止，绕脐冷痛，针入八分，得气即泻，泻后宜补。灸亦得，然不及针。”宋代王执中《针灸资生经》云：“大敦、治血崩不止。合阳，治崩中……中都治崩中，因产恶露不绝……石门，治崩中漏下。”王执中列举多个穴位有如大敦、中都、合阳、石门等，均有疏肝理气、调经之效，可用治产后恶露不绝。明代高武《针灸聚英》云：“产后恶露不止，及诸淋注，灸气海……女子月事不调，产后恶露不止，绕脐冷痛，灸阴交百壮；带下癥瘕，因产恶露不止……灸关元百壮。”通过灸任脉之气海、关元、三阴交等以治疗虚寒型产后恶露不绝。

综上所述，历代医家从病名、病因病机、证候分类、治疗方面对产后恶露不绝进行详细论述，为后世医家临床治疗提供重要思路。