从调畅三焦气机论治慢性阻塞性肺疾病

姜云宁，王 琦，滕 俊，刘亚倩，王羽嘉，赵艳芬，张永生*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学附属东方医院，北京 100078）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD,简称慢阻肺）是一种呼吸系统常见病，目前在全球死亡原因中位列第四[1]，是公众共同面对的严峻挑战。中医学方面，根据COPD 的主要临床表现，可归属于“肺胀”“喘证”等疾病范畴，本病多由肺病迁延不愈发展而来，累及多脏腑，以肺、脾、肾为主，基本病机为脏腑虚损、痰瘀内阻而致气机逆乱。三焦通行气、水、血，与肺脾肾关系密切，可视为此三脏气机之关隘，故本文从调畅三焦气机来论述COPD 的治疗。

1 三焦概述

三焦为何，古往今来争议颇多。三焦一名首见于内经，《灵枢·本输》中言：“三焦者，中渎之腑……是孤之腑也”[2]。三焦有形、无形之争由来颇久，或有认为，三焦即“油膜”“网油”“膜腠”的有形之说[3-5]，或有按部位划分三焦、按六腑划分三焦的无形之说[6-7]，众医家因对三焦形质的理解不同，因而对于疾病产生是否与三焦有关，以及三焦病变相关疾病的治疗方面，各有不同见地，有按部位三焦分而论治[8]，也有将三焦视为一腑，通调而治[9]等。

笔者从三焦有形之论的方向入手，结合三焦“膜系管道”理论[10]，认为人体脏腑按照所处位置及生理功能的不同来划分，可分为上、中、下三部分，包绕其周围的三焦就可以相应称为上、中、下焦。三焦通行诸气，是维持人体正常气机气化的重要部分，为决渎之官，能运送水液，又可运行水谷，助益营血化生，全身气、水、血皆与三焦有关。因三焦位置处于脏腑表里之间，沟通上下内外，故脏腑气机与三焦互相影响，相辅相成。

2 COPD 与三焦

2.1 COPD 与三焦气机

气是生命的本原，一身之气大致由元气、宗气、营气、卫气构成，诸气各司其职，又相互沟通调和，其有赖于三焦的调节作用，正如《难经》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”[11]。元气化生自肾所藏先天之精，起到鼓舞脏腑经络生理活动的作用，三焦作为其别使，运送元气至各个脏腑，促进其余诸气的生成。水谷精微之气则是由脾胃运化而来，通过三焦输送，合于肺吸入的自然界清气则生成宗气，精华部分和慓悍滑利部分又分别化生为营气和卫气，继而经由三焦布散周身。

在气的运行方面，肺高居上焦，吐故纳新，宣发肃降，实现气向全身上下内外的布散作用；中焦脾胃能升清降浊，为全身脏腑气机升降之枢纽；肝肾位于下焦，肝以其疏泄功能协调全身气机，肾处下焦而纳气，摄纳肺所出之气，促进气机的向下运行，使气有根。由此可知，诸多脏腑参与气的运行，而三焦遍布脏腑之间，通行诸气，为气的升降出入提供场所，诸气通过三焦敷布于脏腑经络、四肢百骸，即“三焦者……总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也”[9]。三焦气机调畅，升降出入各循其道，诸气方能发挥其正常功用，使五脏调和而不病。

本研究团队在多年研究的基础上认为，COPD首要病机即为涉及以肺为主的多脏腑的气机逆乱。起因多是肺病迁延，日久不愈，使肺气耗伤，肺气亏虚则卫外不固，易被邪侵，外邪扰乱肺内气机正常运行，宣肃失常，气机逆乱于肺间，则肺气胀满于胸，喘息咳嗽。三焦为气机之通路，肺气不畅阻碍了三焦气的正常运行，其他脏腑与三焦相连，继发气机不畅，下焦出现肾不纳气，如气无根，气短难以接续，中焦内脾胃转枢功能减弱，浊气积聚不行而胸闷、脘腹胀满。脏腑气机逆乱，加之三焦输送不及，必然阻碍气化，先为本脏亏虚，逐渐累及一身之气。肺脾虚衰，气化不行，使宗气化生乏源，失其贯心脉、行呼吸之能，呼吸不畅，喘憋气短，又有卫气亏损，体虚易感外邪，导致咳喘反复发作；肾气不足，肾中气化受阻，先天之精难以化生元气，诸脏腑失于鼓舞，进一步加重宗气虚损，故治疗当以通调气机为先。

2.2 COPD 与三焦决渎

水液的生成与输布以肺、脾、肾三脏为主导，肺作为水之上源，通过肺气的宣发和肃降实现了肺主司行水的功能，输布津液，流注全身，发挥其濡养作用；下焦肾脏利用肾阳的温煦作用，实现水液的蒸腾气化，水液中轻清者上归肺脾，浊重者下入膀胱，成为尿液排出体外；脾居中焦，运化水液既向上输送至肺，助其布散全身，又向下运送至肾，助水液向外排泄。另有小肠泌别清浊，大肠传导津液等，诸多脏腑都参与了水液的输布，三焦在其中发挥重要作用。经云“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦连接诸脏腑，在肺、脾、肾三脏互相输送水液的过程中，为水液运行提供道路，又因为三焦有通行诸气之功，与决渎之能相辅相成，气的运行可以起到疏通水道，促进水液运行的作用，而水道通利也同样有助于气机畅达。

基于脏腑气机逆乱的病机，肺宣肃失常，通调水道的功能受损，脾运化水液或肾阳蒸腾气化的作用停滞，皆可使水液运行不畅，不能正常布散周身，故化为痰饮，成为COPD 的主要病理产物之一。三焦包绕于诸脏之外，协调周身水液运行，无论哪一脏腑水液失调，都会引起三焦水道不畅、决渎失司，进而累及其他脏腑，形成湿邪，聚集于脏腑成为痰饮，出现痰浊阻肺、痰湿困脾等证候，所以多见COPD患者伴有咳嗽、咳痰，或纳差食少、便溏，甚至蒙蔽心神，出现神昏等，故治疗当去菀陈莝，消痰化饮以恢复水液、气机正常运行。

2.3 COPD 与三焦血运

饮食物进入脾胃，经运化而产生水谷精微物质，三焦为元气别使，通行元气入脾胃，使元气与水谷精微相合，化生营血，通过三焦将营血向外输布；脉为血府，由心所主，故心为血液运行提供场所以及推动力，肺朝百脉，助心行血，同样起到推动血液运行的作用，脾的统血以及肝的藏血，也有调节血运的功能；三焦虽不是血液循环的主要场所，但新血的化生以及脏腑与脉络之间的联系仍需依靠三焦的桥梁作用。

瘀血是COPD 另一病理产物，肺气不利，影响三焦气机的升降出入，血液运行失去气的推动，或因气机逆乱而运行无序，极易产生瘀血，在内阻滞肺气宣肃，又能与痰浊相搏结，留于肺络，固定不移，败坏形体而成“微型癥瘕”[12]，由无形的气机阻滞演变为有形实邪痹阻于肺，成为COPD 久治不愈的原因之一。痰瘀互结在外阻滞三焦气机，可累及肺以外其他脏腑，影响脾胃化生新血，营血日渐耗损，造成脏腑虚衰，或痰瘀痹阻心脉造成危急重症[13]。故治疗当参朱丹溪之论，调气活血，使“气血冲和，万病不生”[14]。

3 调畅三焦气机治疗COPD

“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”[2]，天地万物循此而不废，人亦应之，人体依赖气机升降出入来沟通脏腑肢节，维持人体内在平衡与稳定，气的稳定运行对人体的生命活动尤为重要，故曰“气和而生”[2]。“五脏元真通畅，人即安和”[15]，此前已有医家提出，“三焦通，则内外左右上下皆通”，通过疏利三焦治疗三焦郁滞状态，治疗累及多脏腑的内科疑难杂症[10]。COPD 病位涉及以肺脾肾为主的多个脏腑，病机则是气、水、血多方面同病，三焦包绕诸多脏腑，生理功能也同样涉及气、水、血，所以可从调畅三焦着手治疗COPD。依照“三焦膜系管道”这一模型着眼于治疗，可从三个方面讨论，即管道的入口、通路和出口，三焦与脏腑相连处即为管道入口，三焦主体遍布周身沟通上下内外为通路，肌表、胃肠与外界沟通频繁，三焦与其相连处可视为出口，治疗COPD 可仔细审察此三处，发现气机逆乱原因之所在，随证治之。

3.1 入口——补益脏腑，调畅三焦

脏腑之气不足，无法充盈三焦，推动三焦内气机运行，则气机停滞甚或逆乱，又使三焦气化不行，水液失司而生痰饮。由此可见，通过补益脏腑来推动三焦气机，恢复三焦气化，是调畅三焦的重要部分。COPD 的脏腑虚损大多为肺、脾、肾虚，此三脏分别处于上中下三焦，故补肺脾肾可以相应的调畅三焦的不同位置，从而最大范围的调理三焦气机。

恢复上焦气化重在补益肺气，助肺通调水道，多选用生黄芪，入肺脾两经，补气兼有升提气机之效，张锡纯升陷汤中即重用黄芪升提下陷之胸中大气[16]，同时鼓动气机回归上焦，调畅上焦之气。补脾代表方剂有四君子汤、补中益气汤等，党参、太子参益肺健脾，白术、白扁豆、茯苓、甘草等健运脾胃，恢复脾胃运化功能，助益中焦气化，同时推动气机正常运行，恢复中焦枢纽之能。肾脏化生元气，故补肾填精、扶助肾气，既助益元阳，恢复下焦蒸腾气化之能，又摄纳下行气机，如金匮肾气丸、六味地黄丸等，地黄、山萸肉肝肾同补，滋养阴精，芡实补脾固肾，助脾肾之气，黄精肺脾肾兼顾，气阴双补；若日久气损及阳，又可选用“能引补气药行十二经，以追复散失之元阳”[17]的附子补火助阳。补益诸脏腑，使脏腑气盛，一则有助三焦气化，再则使三焦气机循环之源充盈，推动三焦气机。

3.2 通路——复其决渎，畅达气机

COPD 本虚标实，痰瘀为其中实邪，妨碍脏腑正常生理功能，同时也阻碍三焦气机，精微物质的输送随即受阻，如溪流减缓而沉积泥沙，加重痰瘀积聚，故维持三焦通路之中气机畅达，也是从调畅三焦治疗慢阻肺的重要部分。三焦为决渎之官，欲调畅三焦气机，渗利水湿、消除痰饮，恢复水液正常运行应视为治疗关键[18]，根据COPD 累及肺脾肾的病位特点，治疗有上中下焦的不同侧重。

上焦如雾，调畅上焦宜助水液布散，麻黄、杏仁等开宣肺气，温化上焦水液，使气机向上向外运行，紫苏子、桑白皮化痰，葶苈子、冬瓜仁泻肺利水，疏利上焦通路，又主肃降，使气机向下接续中、下二焦；中焦如沤，应化湿祛痰，恢复脾胃运化，以疏利中焦通路，如薏苡仁、茯苓利水渗湿，藿香、佩兰醒脾化湿，陈皮、半夏燥湿化痰等；下焦如渎，中、上二焦之气行至于此，如沟渠分流，清者凭借元阳鼓动而上行，浊者走二便排出，故疏利下焦通路，一则用温通之品助阳化气，如桂枝，再则以泽泻、猪苓、茯苓皮、冬瓜皮等淡渗通导，引水湿下行排出体外，同时，水道通利，阳气则通，亦有助下焦气化[19]。此外，多配伍调气药味，如柴胡、厚朴、枳壳等，取气行则水行之意，与朱丹溪之“善治痰者，不治痰而治气”[14]相合；而三焦通路内若有痰瘀胶结日久，顽固难解，在祛湿化痰的同时，可选用海浮石、白芥子等药，使顽痰软散而解；瘀血内结，则可选用水蛭、地龙、桃仁、皂角刺等逐瘀力强者，以消癥瘕。

3.3 出口——驱散外邪，畅通三焦

COPD 的反复急性加重是导致疾病进展、迁延难愈的重要原因，急性加重多因外邪引发，三焦沟通内外，预防COPD 急性加重，须驱散三焦内邪气，阻止外来之邪扰乱三焦气机，进而保护三焦所包绕的脏腑不受邪侵。

外邪侵袭，若非疫疠之邪横行，多归咎于六淫邪气，不外风寒暑湿燥火，大多先犯皮毛，皮毛者肺之合也，故治疗多以宣肺解表为首要治法，药味以辛为主，又据邪气寒热不同，用药有温凉之偏性。风寒外束则有麻黄、桂枝、荆芥穗、防风之辛温，发表散寒祛风；风温袭表则有金银花、连翘、薄荷、牛蒡之辛凉，轻宣散邪，或有桑叶、菊花以花叶之轻清，透散风热。若邪结胃肠，阻滞中焦气机，需以下法去其实邪，调畅气机，选方星蒌承气汤、宣白承气汤等，六腑以通为用，故用药宜选通腑泻下之品，如大黄、芒硝泻燥实积滞，兼行瘀血，又以瓜蒌、杏仁等涤痰邪、润胃肠，合用可驱逐中焦实邪，畅通三焦气机，近年来有研究表明，肺肠合治、通腑泄浊之法在治疗COPD 急性加重方面具有良好的疗效[20]。

4 小结

COPD 病为中医肺系疾病中较为难治之病，病机繁复，虚实夹杂，累及多个脏腑，常常气、水、血同病，在选方用药时多有犹豫，或恐药多且杂而力不专，或虑治其一面而此消彼长，迁延不愈。三焦遍布全身上下内外，沟通脏腑，通行诸气，从三焦入手治肺，恢复决渎，助益气化，从而实现三焦气机调畅，肺气畅通，疾病向愈，故调畅三焦气机不失为治疗本病的佳选。