公立医院运营管理与财务管理、内部控制关系梳理

张庆龙（教授/博导）何佳楠

（中国财政科学研究院北京100142天津财经大学天津300222）

一、引言

20世纪50年代到60年代初，专家们开始专门研究运营管理方面的问题。1961年，埃尔伍德·布法（Elwood S.Buffa）的《现代生产管理》一书问世，标志着运营管理开始作为一门独立的学科出现。进入21世纪以来，科学技术的快速发展、社会需求的灵活多变、由疫情、自然灾害、各种事件所引发的不确定性不断增加，给企业带来了前所未有的压力。如何高质量、低成本地满足顾客多样化的需求摆在了组织面前，运营管理也从过去的关注成本、关注质量走向了关注定制化的发展。

传统的运营管理理论主要关注制造领域，随着现代服务业的发展，运营管理的相关理论和方法越来越多地被运用于医疗健康、金融证券、教育咨询和公共事业等服务领域，并且发挥着越来越重要的作用。运营管理与市场营销管理、财务管理并称为企业管理的三大核心职能。运营管理的主要目标是在满足顾客需求的前提条件下提升运营效率、优化资源利用、保证产品质量、降低生产成本和能源消耗等。2020年12月，国家卫健委、中医局联合下发《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发［2020］27号，以下简称《指导意见》），要求积极推动公立医院高质量发展，推进管理模式和运行方式加快转变，进一步提高医院运营管理科学化、规范化、精细化、信息化水平。2021年6月，国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发［2021］18号）再次提到，公立医院高质量发展应该健全运营管理体系，整合医疗、教学、科研等业务系统和人、财、物等资源系统，建立医院运营管理决策支持系统，推动医院运营管理的科学化、规范化、精细化。根据《指导意见》要求，在组织体系上，由医院主要负责人全面负责医院运营管理工作，总会计师协助做好具体工作，各分管院领导对具体工作分工负责。事实上，由总会计师来负责具体工作，从专业背景与专业能力来看，已经超出原有财务的职责范围，并且与本来已经执行内部控制管理、财务管理职责范围存在大量的交叉重叠，这对于在条块分割的公立医院组织管理现状背景下执行此项政策，无疑具有很高的难度。如何正确理解公立医院的运营管理？如何界定清楚公立医院运营管理的范畴？如何处理运营管理中的几个复杂的内部关系？未来的发展趋势是什么？需要学术理论界予以回答，并且澄清和还原运营管理的本质。对此，笔者拟就这些问题谈几点粗浅的看法。

二、公立医院运营管理释义

在探讨什么是公立医院运营管理之前，先来看看什么是一般的企业运营管理？在国外经典的运营管理教材中，李·克拉耶夫斯基和拉里·里茨曼所著的《运营管理——流程与价值链》（2018）认为，运营管理是指对流程进行系统化的设计、指挥和控制，使这些流程把输入要素有效地转化为提供给内部顾客和外部顾客的服务或产品。威廉J.史蒂文森（2020）认为，运营管理是企业组织的一部分，负责对生产产品或提供服务进行管理，是对制造产品和提供服务的过程或系统的管理。F.罗伯特·雅各布斯和理查德B.蔡斯（2021）认为，运营管理是为企业生产交付产品或服务的系统进行的设计运营以及改进。国内学者马风才（2021）认为，运营管理是对提供产品或服务的运营系统进行规划、设计、组织与控制。综合以上运营管理的定义，笔者认为，其共性在于强调了运营管理是对提供产品或者服务的过程进行的系统管理。而整个运营过程是一个输入、转换、输出的过程。在这一过程中，输入的各种资源，经过加工、运输等转换活动，以产品或服务的形式提供给顾客。整个运营管理的过程的直接目标是实现增值，最终目标是客户满意，实现经济效益。对于非营利组织而言，其输出的价值主要体现为社会价值。

那么，什么是公立医院的运营管理？根据《指导意见》，公立医院运营管理是以全面预算管理和业务流程管理为核心，以全成本管理和绩效管理为工具，对医院内部运营各环节的设计、计划、组织、实施、控制和评价等管理活动的总称，是对医院人、财、物、技术等核心资源进行科学配置、精细管理和有效使用的一系列管理手段和方法。笔者认为，这个定义将公立医院运营管理定位为静态的管理手段和方法，是设计、计划、组织、实施、控制和评价等管理活动的总称。尤其强调了全面预算管理、业务流程管理、成本管理、绩效管理在运营管理中的核心作用和典型工具。这个定义与传统企业运营管理强调转化过程和形成满足需求的产品和服务目标的一般定义有着明显的区别，一个强调的是过程定义，一个强调的是管理手段和方法。笔者认为，公立医院的运营管理定义既要尊重一般运营管理的定义，又要考虑公立医院区别于企业的特殊性。例如，从创造利润来说，企业可以创收的方式，包括增加生产线、增加现有产品价值、增加市场份额以及提高效率。对于公立医院来说，其不可能减少不盈利的服务，但可以合理利用医院的空间，为患者提供更多、更有效率的服务，精简流程、减少不必要的支出以减少浪费。此外，还可以通过协调各科室之间对患者的统一服务，减少不必要的往返流程和重复。总之，医院的公益性、收入与成本计算的复杂性使得医院的运营管理复杂很多。F.罗伯特·雅各布斯和理查德B.蔡斯在《运营管理》（2021）一书中指出：医院的运营区别于其他组织的主要因素在于：（1）医院核心流程的关键操作者是经过专业训练的医疗专家，他们是服务请求的发出者，也是服务活动的提供者；（2）医院收取的费用与实际绩效之间的关系，并不如其他生产领域那么直接服务质量的测量，主要是基于顾客评价，而不是客观实在的证据；（3）医院没有简单的管理线，而是不同利益群体之间的力量的权衡，每个群体都对运营目标有自己的看法；（4）生产控制的方法是以明确完备的最终产品要求和交付要求为前提的，但是在医院里服务产品的要求通常是主观而模糊的；（5）医疗服务是一种不能存储的产品，医院是一个资源导向型的服务组织。总结以上，针对公立医院的运营管理，笔者将其定义为：对提供医疗服务的输入、转换、输出的过程系统进行设计、管理以及改进。其输入的是人、财、物、技术等资源，经过规划、设计、组织、运行、控制等转换活动，以医疗服务的形式提供给患者。其目标是实现高质量发展、社会效益最大化、服务效能最大化与患者满意。这一过程中存在的问题会通过反馈、控制的形式，尽快得到解决。一个完整的公立运营管理系统如图1所示。当然公立医院的运营管理又不可能脱离其他职能而存在，甚至还会有着直接或者间接的关系，例如，财务管理、人力资源、公共关系、后勤保障等职能部门。

图1 公立医院运营管理定义示意图

三、公立医院运营管理范畴的界定

之所以讨论这个问题？笔者认为，公立医院运营管理范畴的界定，有利于正确处理好部门职责之间的职责划分问题。《指导意见》指出：医院应当充实运营管理部门人员力量，配备具有财务、审计、人事、医疗、护理、物价、医保、信息化、工程技术等知识背景的人员担任运营管理员，切实承担好运营管理的具体工作。积极推行运营助理员、价格协管员制度等，辅助协同临床业务科室加强科室内部运营和价格管理工作。从运营管理的知识背景来看，这绝不是哪一个部门的事情，而是除了医生资源外的所有部门的事情。为此，我们需要正确界定公立医院运营管理的范畴。

总结前文著作中的章节目录，尽管其关于运营管理所涉及到的具体内容并不完全一致，章节顺序的安排也不同，但具有共性和规律性。例如，李·克拉耶夫斯基和拉里·里茨曼（2018）认为运营管理包括：运营战略、流程设计与管理、项目计划与管理、供应链管理、运营选址及空间管理、精益管理、预测管理、库存管理、资源计划管理。威廉J.史蒂文森（2020）认为，运营管理包括：产品及服务的设计、运营能力规划、流程管理、质量管理、物料需求计划及企业资源计划、精益运营、供应链管理、项目管理。F.罗伯特·雅各布斯和理查德B.蔡斯（2021）认为运营管理包括：战略能力管理、产品及服务设计、项目管理、制造与服务流程管理、质量管理、供应链管理、企业资源计划管理及控制。国内学者马风才（2021）认为运营管理包括：运营战略、运营系统规划与设计（包括：产品开发与流程管理、运营能力规划、选址规划、设施布置、工作系统研究）、运营系统的运行与控制（包括：质量管理、库存管理、综合计划与分解、企业资源计划）、运营系统的更新与完善（项目管理、供应链管理、新型运营方式）。总结以上关于运营管理的范畴内容，其共性的运营管理范畴包括：运营战略与规划、流程管理、产品及服务的设计管理、制造及服务的流程管理、质量管理、项目管理、供应链管理、精益管理、库存管理、企业资源计划。其中，运营战略及能力规划、流程管理、供应链管理、项目管理、质量管理、企业资源计划重合度最高，也构成了运营管理的核心内容要素。这些内容要素彼此之间并不是孤立的，并非各自作为一种工具或者管理活动而单独使用和存在的。纵观这些运营管理经典著作，都有其内在的逻辑主线，笔者按照其内在的逻辑主线，结合共性的管理范畴，总结出如图2所示的运营管理视图。

图2 企业运营管理视图

其内在的逻辑关系是：（1）运营战略与规划。首先运营管理不能没有目标性，应该与组织的战略目标相互联系，公司战略影响着未来产品和服务的流程设计，还有利于跨组织的运营管理和跨职能的协同，避免因为各自为战所形成的冲突。组织战略影响到运营战略，进而影响到产品和服务的运营管理策略、流程和方向。通过运营战略，企业可以通过运营管理提升组织的竞争力。运营战略的效果最终体现在质量、成本、准时交货率等指标的改善上。规划主要指的是运营能力的规划，目的是在设计能力给定的情况下，最大化实际能力，并在扩大化运用能力时可以采取适当的策略及调整方案。它又可以包含选址规划与设施空间的设置。运营能力规划回答了企业的规模有多大的问题。能力过剩，企业将无法承担过高的固定费用。产能不足，企业又会失去销售机会。（2）流程管理。解决的是资源转化为产品如何进行设计？制造有制造的流程，服务有服务的流程，运营具体体现为企业将资源转化为顾客所需要的产品或服务的过程，具体包括制造与服务流程。流程管理需要对转化的过程不断地分析，例如，服务对象与核心目标、其对运营能力、人力和原材料的需求，需要输入的具体资源、中间的过程和基本步骤、具体的输出形式。针对其中的问题及时反馈并进行持续的优化。对于质量管理，它是流程管理不断优化的工具，项目管理是流程管理承载的形式。（3）供应链管理。是指企业制造与服务流程中信息和物料的流动，其中包括产品物理移动的物流过程，以及仓储和用于快速向顾客发货的存储过程，目的是为了整合供应和需求的管理，达到服务流、物料流及信息流与客户需求之间的匹配。而在这一个过程当中，将价值流应用到供应链之中，优化增值活动，消除非增值活动，减少浪费就是精益管理与库存管理的范畴。（4）运营系统的运行与控制。主要涉及如何利用信息化的方式实现运营管理有效的问题。ERP系统是企业运营管理信息化落地实施的重要工具，它涵盖了供应链的方方面面，包括物料管理、设备和人员安排、供应商和关键客户的维护，对企业运营过程中的物流、人流、资金流、信息流实现高效统一的管理，是实现企业经济效益最大化的集成管理方案。在大部分企业中，ERP可以提供每天运营的关键信息，同时支持标准计划和控制功能。

基于以上分析，根据《运营指导意见》，其关于运营管理范畴主要包括：资源配置、财务管理、资产管理、后勤管理、临床、医技、医辅等业务科室的运营指导、强化业务管理与经济管理融合、运营风险防控、绩效管理、运营管理信息化建设、流程管理、人力资源管理、空间和设施设备管理。从这一运营管理的内容来看，涵盖了财务管理、人力资源管理、后勤管理等其他职能部门的管理范畴，这对于传统的总会计师的职责定位来说，显然超越了职责范围，又模糊了运营管理与财务部门的职责范畴。这一点，从现有的学术文献可以看出，许多实务部门甚至将管理会计工具等同于运营管理来去看待。例如，陈旭等（2021）将运营管理的工具定位为战略管理、预算管理、成本管理、绩效管理、风险管理等管理会计工具，以此来优化门诊、住院、科研、教学等核心业务流程，并将人、财、物、技等核心资源配置到核心业务中，通过完善制度、改善流程、资源配置、分析评价等手段，将运营管理转化为价值创造。这显然与我们前面分析的传统运营管理的范畴是不同的，至少可以质疑的是，这是否是运营管理。最好的认知可能是财务管理向业务的延伸管理，而不是对公立医院资源的投入和服务的输出转换过程所进行的运营管理。

对此，笔者结合运营管理的一般范畴，考虑公立医院与一般企业的区别，整合《指导意见》中的部分内容，提出公立医院运营管理范畴的内容，包括：（1）运营战略与能力规划。医院针对运营管理必须制定运营战略，并且考虑整个医院战略对于运营战略的影响。医院的能力规划是指医院的资源能够与当前和未来的需求相匹配。资源需求主要与医院患者数量及其住院时间相关，住院时间可以通过技术和流程管理来压缩，由此可以提高患者的接收量。医疗行业可以通过多种资源来测量运营能力，包括病床、科室、治疗室、可用的医生护士及其他人员、医疗技术、设备、空间场所等支持性的服务设施。针对这些资源设施，公立医院的运营管理应该考虑如何使患者和资源在不同科室及楼层之间移动时，使得其等待和运送时间最短。例如，医院空间设计的一般性原则是分离患者流、访客流和医生流。因此，将电梯和专用资源走廊分开使用，对防止拥挤和延迟是十分重要的。（2）流程管理。医院的工作流程是一个完整的治疗链（care chain），从进入医院挂号、注册开始，在科室内或科室之间，由医疗专家和团队向患者提供医疗服务，直到医院得到保险报销的全流程。这个流程中经常遇到的质量问题是交接失真、流程中的瓶颈、服务增值无效的环节等。因此，它还需要质量管理和运营风险防控来提高服务水平，优化流程，提升患者的体验，减少医疗事故和纠纷。流程管理还需要从流程运行效率、流程成本与效益的权衡、流程运行质量、患者满意度等四个方面，持续评价流程管理的效果，并持续改进流程的设计。（3）供应链管理。一家医院的供应链主要包括三种关键资源的流动：信息流、资金流、产品和服务流。医院供应链管理的重心主要是医疗用品和药品的供应。因此，精益管理与安全库存的管理也成为医院区别于其他行业供应链管理的特征。（4）医院资源计划系统（HRPS）。医院资源计划系统是医院引入企业资源计划的成功管理思想，运用信息技术对医院的人、财、物、技术资源实施的科学化、精细化、规范化的管理，是支持医院的管理创新和可持续发展的综合运营管理体系。（5）绩效管理。绩效管理是公立医院区别于一般企业运营管理的一个典型内容。它是针对运营的结果，进行科学的工作评价和总结，为医院管理流程、业务流程优化与再造提供重要的数字化的依据，从而实现资源的合理化配置和高效使用。为此，公立医院需要建立职能部门、业务科室、个人的多级别的一体化绩效管理体系。考核内容可以包括考勤、工作完成情况、提质降耗情况、对口业务科室满意度等，并逐步将对口业务科室的绩效考核结果与运营管理部门的运营管理工作挂钩，从而调动其面向临床、深入临床、服务临床的积极性和能动性（陈旭等，2021）。也可以采用平衡计分卡的工具，从社会效益、业务流程、成本节约和学习成长四个维度，对运营管理的综合能力进行考核。

综上，笔者认为，公立医院运营管理的主要范畴可以界定为：运营战略与能力规划、空间和设施设备管理、流程管理、质量管理、运营风险防控、供应链管理、精益管理、安全库存管理、医院资源计划系统（HRPS）、绩效管理。这些范畴的界定有利于正确界定运营管理部门的职责与其他部门职责的区别，有利于正确定位运营管理职能。

四、公立医院运营管理有效运行需要处理好的几个关系

（一）公立医院运营管理与财务管理的关系

从国外公立医院运营管理的经验来看，财务管理与运营管理有着紧密的联系，财务人员需要参与到日常运营管理的活动之中，并有着正确的定位。根据刘宇（2016）的观点，第一，财务人员要参与设计和整个医院就医的收入循环，使得患者在就医过程中财务相关流程顺畅，保证医院顺利获得保险报销。第二，成为日常医院运营管理的重要组成部分，并将运营和质量管理项目的效果量化，将这些数字展现给医院的管理层、业务部门，让他们更加了解并体会到质量提升和日常运营对医院所产生的正面影响。由于首席财务官越来越多地参与并影响着医院的日常运营工作，现代美国医院管理中首席财务官的职责，从人们传统印象中的“守门者”和“财务规定控制者”变成了合作者和资源平衡者。例如，财务人员需要通过报表的形式反映医院整体的运营情况、医院收入成本和利润财务数据背后的故事、重要运营指标的趋势和变化。医院重要的运营指标包括住院患者数量、平均住院日、住院病床使用率、门诊急诊患者数量、手术数量、成本数据、员工数据、盈利性、资金流动性和偿债能力的指标。还有，在供应链管理中，财务人员必须弄清楚供应链的绩效是如何影响关键财务指标的，以及这些信息是怎样体现在财务报表之中的。综上，可以看出，财务人员利用财务管理的工具参与到运营管理之中，有利于日常运营管理水平的提升，最终体现为提供高质量的服务水平、经济效益与社会效益的共同提升。但是，这并不代表公立医院的运营管理就全面覆盖了财务管理的职能，更不能等同于财务管理、管理会计的工具。从运营管理者的胜任能力来看，财务管理者的专业背景不能完全胜任运营管理的全部职能范畴。因此，在国外是有着首席财务官和首席运营官的职业差别。即使在我国是由公立医院的总会计师协助分管的院长做好运营管理的具体工作，作为财务负责人仍应做好运营管理与财务管理的划分，而不是运用财务管理、管理会计的工具全面代替了运营管理的职责范畴。对比而言，运营管理更加具有综合性，有利于推动业务管理与运营管理的融合、运营管理与经济管理的融合，进而促进业务财务的融合，最终有利于公立医院构建一体化的管理信息系统，实现资源的有效、合理配置。

（二）公立医院运营管理与内部控制管理的关系

公立医院的运营管理与内部控制的连接点在于流程管理。从形式上来看，内部控制建设体现制度、规章、执行程序的完善、规范化与标准化。从本质上来说，其体现为流程再造的过程。具体表现为管理制度化、制度流程化、流程岗位化、岗位职责化、职责表单化、表单信息化、信息数据化的流程再造过程。内部控制流程再造的思想有利于防范运营管理中的风险，实现运营管理流程设计的优化。此外，内部控制的授权管理、单据控制、归口控制、采购控制、不相容职务相互分离等控制方法的运用，有利于运营管理的流程更加科学、合理、精细化。应该看到，运营管理的过程是为了输出好的医疗服务和高质量的产品，它与内部控制管理是不同视角层面的概念，不能将运营管理等同于内部控制管理中所涉及的收支控制、资产控制、采购控制等控制体系。运营管理中的流程管理仅是内部控制管理中的一部分。内部控制管理更重要的是一种管理过程和风险防范的思维，它不仅可以运用到公立医院的运营管理流程，还适用于其他管理的流程设计、再造和优化。

（三）公立医院运营管理与HRPS的关系

应该认识到，HRPS的长远目标是服务于医院的运营管理，通过建立灵活统一的管理平台，实现运营管理透明化，从而推动医院运营管控模式的转变。我国公立医院的HRPS系统已经建设多年。部分医院完成了原有财、物资源系统的优化改造，实现了专项业务的精细化管理，如财务一体化管理、医用物资的全过程管理。但是，由于个别业务系统功能不完整，精细化管理的目标也没达到，整体运营管理系统不协同，没有形成真正的一体化，其整体效能也远未发挥出来。总结来看，过去的HRPS系统建设，过多地强调了以核算为中心，将账务处理体系贯穿于整个运营管理的过程，这也是大多数医院HRPS系统存在的突出问题。现实中的业财分离造成了HRPS系统与HIS系统的数据不贯通问题。为此，公立医院针对HRPS系统的建设与优化，应该考虑从运营管理的一体化视角来看待HRPS系统建设。应基于该平台实现财务管理、人力资源管理、物资药品供应与消耗、综合管控的一体化管理，实现高效传输与精准对接。以业务为驱动，实现财务数据、业务数据的融合，为运营管理决策提供决策建议。

五、公立医院运营管理未来发展趋势

当前，人类社会正在进入一个以数字化为表征的新时代。信息技术的快速发展和全球性竞争对企业的运营管理产生了很大的影响，互联网为企业组织提供了巨大的潜力，并正在改变企业在市场上的竞争模式与运营体系。从企业运营管理的角度分析这些变化，借助数字化技术提升效率，创造价值，将成为企业运营管理创新、参与未来竞争和企业发展的基础。威廉J.史蒂文森（2020）预测了这一运营管理变化的趋势：（1）顾客个性化需求的满足。能够直接从顾客那里获取个性化的需求，并通过设计与制造的大规模定制予以实现。（2）柔性化的制造。能够更好地响应来自内外部的各种变化，需求管理、设计变更、过程管理、维护更新等变得更灵活。（3）智能化的运营管理。以信息物理系统（cyber physical sysytems,简称CPS）为基础，实现人、设备、产品的互联互通，对价值链节点企业数据以及市场数据、销售数据、采购数据、研发数据、工艺技术数据、设备数据、生产过程的实时数据、产品与服务数据、物流配配数据等进行深度挖掘，并给出更加科学的运营管理方案。具体到公立医院的运营管理，这种变化已经在悄然发生。例如，数字技术的电子病历、电子健康档案、医疗云、医疗物联网、RFID实时定位跟踪系统等技术彻底改变了患者就诊记录的收集和存储方式。询证医学（evidence-based medicine，简称EBM）开始运用科学的方法来评价各种可能的治疗方法，并为相似的临床病例提供指导。健康信息交换（health information exchange，简称HIE）可以让电子化临床信息在各种信息系统之间交换，同时保证信息含义不变。笔者认为，未来公立的医院的运营管理将以HRPS系统为核心，向前端整合以HIS系统为核心的业务管理系统，向后端整合以财务管理为核心的经济管理系统，实现运营管理、业务管理、经济管理的一体化建设，构成完整的医疗服务体系，实现前台、后台业务的一体化管理和人、财、物、技术资源的统一管理，信息流、物流、资金流的统一。在此基础上，通过HRPS融合数字技术，将医院的医疗、运营、管理数据化，通过对数据进行有效的提取、分析、判断，转换为医院运营管理所需要的支持手段，提升医院智能运营管理的程度。通过智能分析可以全面客观地掌握医院的运营管理状况，通过数据挖掘的深层次分析问题发生的原因，通过经营预测模型，适当预测分析，可以成为医院经营决策的依据。通过问题预警、问题报告机制，可以协助管理部门及时解决、避免相关问题的发生，并对于关注的问题保持全过程的数据追踪，及时分析问题的原因和可能产生的影响。