肝硬化的中医治疗进展

文/官志杰

慢性肝炎是引起肝硬化的最常见原因，我国是乙肝大国，乙肝病毒可通过不断复制并诱导免疫反应而损伤肝细胞，导致肝脏细胞发生坏死或呈反复增生现象，进而引发肝硬化[1-2]。肝硬化以黄疸、蜘蛛痣、肝区疼痛及肢体乏力等为常见临床表现，严重可伴有腹水症状[3]。临床目前针对肝硬化的西医治疗多采取保肝、抗病毒以及降低血清胆碱酯酶水平等综合疗法，但效果未达到理想水平，故临床研究学者开始探索科学合理的中医药治疗方案。本文针对近些年临床关于肝硬化中医治疗方案进行归纳并作综述，以期为今后临床医师合理选择科学有效的中医治疗方案提供一定参考依据。

1 辨病论治

肝硬化中医病因病机复杂，症状多变，并发症多样，进行单一的辨证论治常常无从下手或者拟方用药不能兼顾病情的全局。此时从疾病的发展规律出发制订相应的辨病论治措施常常取得良好效果。裘沛然指出基本病机是正虚邪恋，阴虚与湿热并存，血热与血瘀互结，肝与脾同病，治疗或寓补于泻，或寓泻于补，相结合应用[4]。钟一棠认为属本虚标实之证，用养肝阴、滋肾水、强脾阴、养阴活血法治疗[5]。

2 辨证论治

中医学无肝硬化之病名，按其疾病发展特点可归为积聚范畴，其病因病机为：各种致病因素导致肝失疏泄出现肝郁气滞，肝病传脾从而脾失健运，气滞日久无以推动血行见血瘀，脾虚运化失司则水湿不化见痰湿困阻，痰饮血瘀日久耗伤脾肾之阳则脾肾阳虚，痰饮水湿聚而化热，热耗津伤见肝肾阴虚。因此，按疾病的不同发展阶段可分型论治如下：

（1）肝郁气滞：孙建光教授认为，针对肝郁气滞肝硬化患者采用具有疏肝活络、疏泄解郁功效的四逆二陈汤（常用药物包括柴胡、白芍、枳壳、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草、佛手、威灵仙等）加减治疗可获取良好疗效[6]；还有学者提出，应用香附（疏肝理气）、枳壳（行气消积、化痰除痞）、木香（行气止痛）、陈皮（理气健脾、燥湿化痰）及柴胡（理气解郁）等中药也能够改善本证。

（2）肝郁脾虚：其中逍遥散主要发挥祛瘀通络、疏肝解郁、健脾祛湿、清热解毒的功效，用于肝郁脾虚证型患者治疗中效果显著[7]；毛焕荣[8]指出，肝郁脾虚型肝硬化应用芪胡消癥汤（功效：疏肝健脾、活血化瘀、解毒通络）治疗后，患者肝功能、肝纤维化及门静脉血流动力学指标均得到显著改善。

（3）肝脾血瘀：田密昌[9]研究认为，健脾活血利水方能够有效提高利尿作用，改善脾虚血瘀肝硬化腹水患者的肝功能，缩小其腹围；张炜[10]报道中则对肝硬化肝脾血瘀症患者使用常规西药加膈下逐瘀汤治疗方案，治疗总有效率高达91.67%，中医证候积分、肝功能及肝纤维化指标改善情况更优。

（4）脾肾阳虚：针对脾肾阳虚证型的肝硬化患者，临床中医多采用揿针（肾俞、阴陵泉、神阙、复溜）手法开展治疗，可有效改善患者临床症状、肝功能及凝血功能，降低其门静脉压力，促使机体血浆胶体渗透压提高[11]；还有学者提出应用雷火灸（主要作用：温经散寒、活血止痛）治水四穴，以达到温阳利水的目的。

（5）肝肾阴虚：本证型治疗原则以滋养肝肾、滋阴利水为主，因此钱英教授总结临床从医经验提出，应用滋肾柔肝法，选取楮实子、猪苓等利水且不伤阴的中药以提升整体治疗效果。

3 祛邪治标、标本兼治、扶正固本

肝硬化不同阶段发病的病因病机存在一定差异，但总体均为虚实错杂、本虚标实之候。其中血瘀、气滞、湿热、水阻为标实，脾虚、肾虚、阴虚及阳虚为本虚，治疗原则当在明确证候的基础上，采取攻补兼施的方法开展治疗。偏重气滞血瘀、水饮者以祛邪为主，补虚为辅；偏重脾肾阳虚、肝肾阴虚者应予补虚为主，祛邪为辅；以达到标本兼治、扶正固本的目的。

3.1 祛邪治标

3.1.1 血府逐瘀汤

肝硬化早期表证为外感邪毒、滞留体内，即中医“癥积”范畴，而针对其瘀血内阻情况首选中医总结的活血化瘀代表性药方血府逐瘀汤，全方在起到活血化瘀作用的同时不伤血，疏肝解郁而不耗气。宋波等[12]研究指出，应用血府逐瘀汤的治疗组患者肝纤维化指标层粘连蛋白（LN）、血清透明质酸(HA)、Ⅳ型胶原蛋白(Ⅳ-C)、Ⅲ型前胶原肽(P ⅢP)水平和炎性指标肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C 反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)含量下降幅度均大于常规组（基础保肝治疗）。

3.1.2 益气祛瘀饮

临床中医师还主张治疗以理气活血、消积散结为原则。益气祛瘀饮方可有效祛除肝硬化患者体内的邪毒，从而达到治标的目的。药方中所使用的白芍具有养血平肝的功效，所含成分白芍皂苷可对机体干细胞增殖起到抑制作用，从而减少胶原蛋白合成的沉积量，避免肝纤维化持续进展；半夏则具有燥湿散结的作用，可对促肝纤维化相关因子基因表达过程形成干扰，从而达到促进受损肝实质细胞修复的目的[13]。

3.2 标本兼治

3.2.1 补气活血汤

肝硬化证候归纳主要包括湿热邪毒、肝络瘀阻、正气亏损、水气泛滥及气机逆乱；由毒、瘀、虚三方面构成基本病因，逐步形成气虚血瘀及肝肾两虚等病证，故临床提出治疗以补气活血、祛瘀消癥及补肝益肾为主。赵坚[14]使用的补气活血汤中，黄芪主要功效为补气扶正、当归则起到补血行血的作用。而药理学研究表明，黄芪所含有的主要成分黄芪多糖具有较为显著的保肝作用，可对肝纤维化产生抑制效果，从而有助于患者肝纤维化指标改善；而当归经胃肠道吸收后不仅能够有效改善患者血流动力学指标，且与黄芪联合使用能够调节机体免疫功能，并帮助修复受损肾小管间质；其临床疗效高达82.9%，HPV 转阴率为85.4%，显著优于对照组63.4%、68.3%。

3.2.2 真武汤

在肝硬化患者病情进展期，强调治疗以培元补肾、温阳化气为主。其中真武汤可温阳化气，属于治阳虚水泛的经方，方中君药附子主要功效为温肾助阳、化气行水，兼暖脾土、温运水湿；臣药白术、茯苓可发挥健脾燥湿的作用；佐以白芍酸甘缓急止痛、兼利小便，生姜佐助君药加强温阳散寒功效，桂枝可解表通阳。

3.3 扶正固本

肝硬化病情缓解期，治疗当以健脾涩精、软坚散结、扶正固本为主。中医采取疗效佳、且副作用少的针灸疗法，肝硬化主要选取中脘、水分、气海以及三阴交四处穴位，协同发挥健脾补肾、行气利水的功效。针灸使四处穴位连接相透，从而产生疏通经脉、畅通气血以及疏利水道的作用，能够有效消除肝硬化腹水症状。方芳等[15]报道中指出，观察组患者（针灸疗法）治疗后人血白蛋白水平、CD4+及CD4+/CD8+均高于对照组（抗病毒、保肝、利尿及补充白蛋白等常规对症治疗），其ALT、AST、TBIL、降钙素原（PCT）以及二胺氧化酶（DAO）水平显著低于对照组。

4 小结

综上所述，肝硬化中医病因病机复杂，病证涉及诸多脏腑，证候多变，并发症多样且严重，单一的中医辨病或辨证论治往往收效甚微。如从疾病的发展规律出发，根据肝硬化的中医病因病机特点结合辨病论治、辨证论治、标本论治往往取得良好的治疗效果。值得就其结合规律进行进一步深入研究。