妇科子宫动脉栓塞（USA）术后的疼痛评估与护理干预

文/李翠言

子宫动脉栓塞(uterine artery embolization, UAE)在1995年首次用于治疗有症状的子宫肌瘤，现已全球普及。并成功地应用于子宫腺肌病、妇科恶性肿瘤、产后出血等。子宫动脉栓塞术治疗机理：子宫动脉栓塞术是在局麻下通过栓塞子宫动脉使病灶缺血、缺氧而坏死、吸收，达到治疗的目的。患者在UAE后可能感到盆腔痛；疼痛由组织坏死引起，一般在术后24小时内最严重。疼痛是医学界长期关注的重要课题，全美保健机构评审联合委员（JCAHO）于1995年正式将疼痛确定为继体温、脉搏、呼吸、血压以后的第五生命体征。调查研究表明，在生理舒适中患者将无痛放在了需求首位。围术期疼痛控制的最优策略是运用多模式治疗来尽量减少患者对阿片类药物的需求。目前全球的阿片类药物处方过量已达到临界水平[1]，对很多患者而言，手术可能是长期使用阿片类药物的触发因素。预防性镇痛 — 术后疼痛管理已从单一使用阿片类药物镇痛改进为给予多种药物及使用技术来预防急性和慢性疼痛。预防性镇痛的目标是：通过围术期任何时候给予的处理，以减少术前、术中和术后的伤害性刺激所引起的痛觉敏化。如果在治疗药物或治疗技术作用时间以外的时段，术后疼痛减轻或镇痛药物使用减少，则预防性镇痛有效。患者自控镇痛—患者自控镇痛(patient-controlled analgesia, PCA)可用于清醒患者，以控制术后疼痛或其他可快速缓解的疼痛。该技术让患者可在临床医生预先设定的剂量限制内自行控制给药。必要情况下可设置持续的背景输注速率给药，以充分控制疼痛。疼痛的评估 — 为了将个体患者的舒适感维持在其可接受的水平，有必要频繁进行常规疼痛评估，包括记录疼痛程度、药物镇痛效果和是否发生任何副作用[2]。这种系统性疼痛评估可改善结局[3]。疼痛评估是规范性疼痛处理的第一步，也是最关键的一步。我科根据规范性引用文件：（1）国家卫健委2017版《术后镇痛、慢性疼痛、癌性疼痛诊疗规范及流程》。（2）山东省护理质控中心《住院患者疼痛评估与护理指导意见》。（3）烟台毓璜顶医院《住院患者疼痛评估及护理指引》。现将评估方法及护理汇报如下。

1 评估原则

护理人员应当尊重患者有得到合适的疼痛评价和止痛的权利，应遵循患者的主诉是诊断患者有无疼痛及疼痛程度的主要依据的评估原则，常规、量化、全面、动态的评估患者疼痛的发作、治疗效果及转归，并进行实时记录。应选择合适的评估工具进行简易评估；根据患者疼痛程度、镇痛措施实施情况，进行综合评估；评估应贯穿治疗的全过程。

2 评估工具选择

评估工具分为疼痛程度自评工具和疼痛程度他评工具。自评工具推荐使用数字评分（NRS）、口述分级（VRS）、面部表情疼痛评估（FPS-R）、视觉模拟评分法(VAS）；他评工具推荐使用成人疼痛行为评估量表或小儿疼痛行为评估量表。疼痛程度评估首选自评工具。

2.1 NRS（数字疼痛分级法）

用于理解数字并能表达疼痛的患者，将疼痛程度用0-10共11个数字表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛；0-10之间，数字越大，疼痛程度越重。由患者根据其疼痛程度选择相应的数字。NRS 简单实用，在临床中使用较为广泛。

2.2 VRS（口述分级评分法）

用于理解文字并能表达疼痛的患者，根据患者对疼痛的表达，将疼痛程度分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，不影响睡眠；中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，影响睡眠；重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，严重影响睡眠。

2.3 FPS-R（面部表情评分法）

用于不能理解数字和文字的患者。疼痛评估时由患者选择一张最能表达其疼痛的面部表情，以代表其疼痛程度。FPS-R在儿童和老年患者的疼痛评估中使用较为广泛，也适用于能交流的ICU患者的疼痛评估。

2.4 视觉模拟评分法

(VAS）：是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，护士根据病人标出的位置看后面的数字为其评出分数。

手术患者术后返回病房麻醉清醒即开始评估，之后按照分级护理要求巡视并评估，4小时内记录一次（特殊情况适当延长记录时间，如神经外科术后患者等），疼痛评分记录于疼痛护理记录单中。如果≥4分将疼痛评分及采取的治疗、护理措施记录于疼痛护理记录单中，≤3分无需记录，只按照分级护理要求巡视、评估患者疼痛情况。

3 评估内容

3.1 疼痛程度分级

0为无痛；1-3为轻度疼痛；4-6为中度疼痛；7-10为重度疼痛。

3.2 疼痛部位

评估疼痛发生的主要部位和发生放射性疼痛的部位。

（1）让患者确定自己疼痛的部位。

（2）可能的情况下，让患者指出自己疼痛的位置。

（3）询问患者疼痛是否辐射到周围，若有则让患者指出自身疼痛辐射的位置。

3.3 疼痛性质

评估有助于判断疼痛的病因及确定治疗方案。

（1）请患者描述疼痛性质。

（2）如果患者不能够描述疼痛性质，护士可以列举一些词语以给患者启发，如：①刀割样痛；②绞痛；③烧灼样痛；④刺痛；⑤压痛；⑥胀痛；⑦钝痛；⑧其他：如搏动性痛、刺痛、锐痛、抽筋样痛、热辣辣的痛、酸痛、一触即痛、爆裂样痛、跳痛、坠痛、钻顶样痛、撕裂样痛、牵拉样痛、压榨样痛、放电样痛、轻触痛等。

3.4 疼痛持续时间

（1）评估疼痛开始发生和持续的时间。判断是间断性疼痛、间隙性疼痛或持续性疼痛。

（2）持续性疼痛指连续发作时间超过30s，阵发性疼痛指连续发作时间不到30s，间隙性疼痛指疼痛与不疼痛交替出现。

（3）评估间断性疼痛发生的频度。

3.5 其他

（1）疼痛的加重及缓解因素。

（2）疼痛对睡眠、休息、活动等功能状态的影响。

（3）疼痛引起的生理行为反应如心率快、出汗、烦躁不安等。

（4）患者对疼痛的认知反应如焦虑、恐惧、疼痛危害性、自我应对方法等。

（5）疼痛治疗相关并发症。

（6）患者对疼痛治疗的反应。

4 评估注意事项

（1）生理行为不是反映疼痛的最敏感或特定指标。

（2）不能交流的患者，采用客观疼痛评估法。

（3）具备交流能力的患者，采用主观疼痛评估法。（4）整个住院过程中，对同一位患者应使用同一种主观或客观疼痛评估工具，病情发生变化时除外。

5 疼痛管理目标

（1）患者疼痛评分≤3分。

（2）24小时内爆发性疼痛频率≤3次。

（3）24小时内需要解救药物频率≤3次。

6 用药护理

（1）遵医嘱正确给药不可自行调整用药剂量和频率；口服缓释药物整片吞服，不能掰开、碾碎服用。

（2）观察药物不良反应。

7 健康教育与随访

正确认识疼痛，掌握自评方法，告知患者药物治疗可以有效控制疼痛，鼓励主动表达疼痛感受；教会患者掌握疼痛自我评估的方法，每次使用的方法要保持一致。

8 建立疼痛护理质量指标

在进行常规护理包括疼痛宣教、疼痛预防、疼痛对症处理等基础上，建立疼痛护理质量指标。根据美国疼痛协会急性疼痛管理质量评价体系[4]，构建了能够反映手术患者5项疼痛护理质量指标体系[5]，包括：①疼痛评估准确性；②疼痛观察及时性；③疼痛护理记录质量；④疼痛干预有效性；⑤疼痛控制满意度。

质量指标检查路径（方法）：①围手术期及其他需要用药处理的患者：在HIS系统中调取检查前2～3天内手术后1周内的病人，查看评估执行情况；调取检查前2～3天内变更单，查看止痛药的使用及用药后疼痛评估的执行情况。②对患者进行疼痛管理满意度调查问卷。

评价要点：根据查检表要求对疼痛评估、疼痛治疗及护理、护理记录单、护士及患者进行查检；每个病区通过护士现场访谈检查1名护士疼痛评估及健康宣教。检查1例患者的宣教内容掌握情况，5例患者的护理文书书写情况，不足5例者全部检查。按得分评价病区疼痛管理质量，对存在问题进行分析整改。

9 讨论

围术期疼痛管理的目标是减轻患者痛苦，使其在术后能够尽早活动，减少住院时长，让患者满意。妇科介入手术围手术期采取正确有效的疼痛评分与护理干预有助于改善疼痛相关指标；有助于提高疼痛护理质量；有助于降低疼痛相关并发症。