准分子激光销蚀术治疗下肢血栓闭塞性脉管炎的回顾性分析

唐加热克 张传阳 介 纳 杨建平 李阳阳 管 圣

1 新疆维吾尔自治区人民医院血管外科，新疆 乌鲁木齐 830001

2 新疆医科大学研究生院，新疆 乌鲁木齐 830054

3 新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院疼痛科，新疆 库尔勒 841000

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是一种病因尚未明确的炎性、节段性、非动脉粥样硬化性疾病，多侵袭四肢肢体的中、小动静脉，尤以下肢多见，好发于青壮年吸烟男性。目前，TAO的治疗方法主要分为三大类：（1）基础疗法，包括戒烟和步行疗法。（2）药物疗法，包括抗感染、抗凝、扩张血管、止痛等。（3）手术疗法，包括传统开放手术和腔内治疗。近年来，随着腔内技术的发展和设备的更新，腔内治疗在TAO治疗中的应用逐渐增多，目前，经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）在TAO远端动脉重建中得到了更为广泛的应用，但由于TAO的病理特点不同于动脉粥样硬化，腔内治疗对其的远期疗效尚不确定。近年来，腔内减容的理念提出通过清除血管腔内的炎性内容物，达到重新开放管腔的目的，对TAO的治疗可能是一个较好的选择。其中，准分子激光消蚀术（excimer laser atherectomy，ELA）就是通过脉冲方式发射冷激光从而清理炎性管腔，重新开放管腔，从而达到治疗的目的[1]。本研究对ELA治疗TAO的初步临床疗效进行分析，以期为TAO患者的临床治疗提供诊疗依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2019年10月至于2020年10月于新疆维吾尔自治区人民医院采用ELA治疗的下肢TAO患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）术前均经计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）、下肢血管超声或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查明确诊断为TAO；（3）踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）＜0.9；（4）主要表现为重度跛行、静息痛、溃疡形成或出现坏疽（Rutherford分级[2]为3级及以上）。排除标准：（1）对造影剂过敏；（2）主要表现为轻度跛行（Rutherford分级为2级及以下）；（3）无6个月的随访记录。根据纳入和排除标准，最终共纳入20例下肢TAO患者，共24条患肢；男性19例，女性1例；年龄22～56岁，平均（37.8±12.2）岁；合并原发性高血压2例；已戒烟14例，未戒烟6例；24条肢体的术前Rutherford分级：3级15例，4级6例，5级2例，6级1例。

1.2 治疗方法

所有患者均采用局部浸润麻醉，取仰卧位。常规消毒、铺巾，经局部麻醉生效、全身肝素化后，经健肢股动脉逆行穿刺（若病变位于股浅动脉远端，于患肢顺行穿刺），在导丝及导管配合下翻山进入患肢股浅动脉，交换超硬导丝后再翻山置入8 F长鞘，在导丝及导管配合下通过病变段，使用0.014英寸或0.018英寸导丝，沿导丝置入不同规格的激光导管，调试能量后，对狭窄及闭塞段血管进行激光消蚀（在生理盐水冲洗下进行）。术后，再次行造影检查，若管腔局部狭窄，再次给予单纯球囊扩张，最后术中通过造影检查确认导丝末端到达远端真腔视为开通成功。术后对穿刺点进行加压包扎，口服硫酸氢氯吡格雷75 mg，1次/日；阿司匹林100 mg，1次/日；术后3～6个月改为仅口服阿司匹林100 mg，1次/日。术后3 d及术后6个月门诊复查CTA。

1.3 观察指标

比较ELA前后所有患者的手术成功率，术后3 d及术后6个月的保肢率、疼痛程度、Rutherford分级情况。观察术后6个月的并发症发生情况。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[3]对患者术后的疼痛情况进行评估，总分为10分，0分表示无疼痛，10分表示剧烈疼痛，评分越高说明疼痛程度越剧烈。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，手术前后比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果

20例下肢TAO患者24条患肢的手术成功率均为100%。经随访，术后3 d及术后6个月的保肢率均为90%（由于部分下肢TAO患者术前出现了足趾坏疽，术后对坏疽的足趾进行常规清创截趾处理）。

2.2 疼痛程度

术后3 d及术后6个月的VAS评分分别为（1.45±0.61）分和（0.85±0.75）分，均明显低于术前的（5.75±1.02）分，差异均有统计学意义（t＝15.785、16.430，P＜0.05）。

2.3 RutherFord分级及术后并发症发生情况

术后3 d，Rutherford分级为1级10例，2级11例，3级3例。术后6个月，Rutherford分级为0级3例，1级10例，2级10例，3级1例。术后3 d、6个月，20例下肢TAO患者的Rutherford分级明显低于术前，差异有统计学意义（Z＝5.694、4.370，P＜0.05）。

3 讨论

TAO是由Winiwarter首次进行描述，又由Buerger描述了其病理表现，故又称为Buerger’s病或Winiwarter-Buerger综合征，是一种病因不明、慢性、闭塞性周围血管疾病，主要累及肢体的中、小动静脉，并且与吸烟有着密切的联系[4-9]。临床症状多表现为肢体怕冷、皮肤温度低、皮肤苍白、皮肤发绀、静息痛、间歇性跛行、患肢远端动脉搏动减弱或消失，严重缺血者甚至肢体末端出现溃疡及坏疽。由于目前关于TAO的病因及发病机制尚不明确，故其治疗方式未标准化，导致临床上治疗方案的多样性，远期疗效有待商榷。目前，吸烟被公认为是诱发TAO的主要因素之一。由于烟草中含有的尼古丁被大量吸入后可使人体血液中一氧化碳血红蛋白的浓度升高，机体进而启动异常免疫及炎性反应，使血管中的内皮细胞被过表达的炎性因子激活，导致血管炎性内容物及血栓形成。Vicente等[10]的研究发现吸烟后肢体的血流量有所降低，TAO中非吸烟者与吸烟者的截肢率及ABI比较，差异有统计学意义。因此，严格戒烟被认为是TAO治疗的根本[11]。而对于TAO的外科治疗方式，目前主要包括交感神经节切除术、动脉内膜剥脱术、胫骨横向骨搬移术、旁路转流术、血管腔内射频消融术、干细胞移植、腔内治疗。对于腔内治疗TAO来说，目前PTA治疗在TAO远端动脉重建中被广泛应用。PTA治疗方式主要包括球囊扩张、支架植入、药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）扩张术、血栓吸栓及腔内减容装置的运用等。PTA能够快速扩张狭窄的血管，打通闭塞段，清除管腔内机化的血栓及炎性内容物，进而达到改善患肢远端缺血症状、促进患肢溃疡愈合的目的[12]。治疗TAO的关键是去除血管内炎性内容物，目前，腔内减容设备对血管壁炎性内容物的去除疗效甚佳。目前，腔内减容治疗主要包括定向斑块旋切、非定向斑块旋磨和ELA等，对血管内炎性组织及血栓的清除疗效均尚可，其中ELA是通过准分子激光的光销蚀、声压波、空泡等效应进行消融，使血管内炎性内容物、斑块、血栓组织内部结构发生断裂，将其消融成小分子碎片，进而达到腔内减容的目的，故对于TAO应是一个较好的治疗选择。但ELA近年来较多用于治疗支架内再狭窄的治疗[13]，并被美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）认证为治疗支架内再狭窄的唯一减容装置[14]，而对于ELA用于TAO的治疗，国内报道较少。本研究选取的均为Rutherford分级为3级及以上的TAO患者，患者动脉炎性斑块均较硬，而ELA的光脉冲被炎性组织吸收，持续时间为125 ns，每个照射脉冲都有数十亿的炎性组织分子键被裂解，故ELA对于较重的TAO患者具有一定的治疗效果。

本研究纳入的20例采用ELA治疗的下肢TAO患者的手术均获得成功，术后及时进行造影检查，结果显示，经ELA治疗后或经ELA全程销蚀闭塞及狭窄的血管，再次造影发现仍有狭窄，及时给予单纯球囊扩张后，狭窄及闭塞的血管血流通畅。术后当天，17例患者的疼痛症状较术前明显缓解。1例患者术后当晚出现动脉痉挛，后给予扩血管药物及解痉药物后得到缓解。2例Rutherford分级为6级的患者因术前多趾出现坏疽，术后当晚疼痛程度较入院时好转，但术后3 d感染加重，后转入新疆维吾尔自治区人民医院烧伤科行截肢术，但未行踝关节以上截肢处理。术后6个月随访发现，20例患者的VSA评分及RutherFord分级较术前均明显改善。

本研究为单中心、回顾性研究，存在一定的局限性：（1）样本量较少，有效性仍需更大样本量的研究进一步证实；（2）VAS评分是由患者主观感受统计而来的数据，且患肢长时间的疼痛导致部分患者对疼痛出现适应等因素，使部分数据可能出现偏差；（3）由于未纳入对照组，故长期疗效有待进一步观察。

综上所述，ELA对于下肢TAO患者的近期疗效良好，能够有效缓解患者的临床症状，改善患者的生活质量，有利于避免年轻患者过早截肢，值得临床推广应用。