肝胆专科医院手术室医护人员职业暴露危险因素分析及干预措施

2021-11-28王儒姣杨文晶肖红梅通讯作者

医药前沿 2021年19期

王儒姣，杨文晶，肖红梅（通讯作者）

（海军军医大学附属东方肝胆外科医院上海 200438）

医护人员职业暴露是指医护人员从事诊疗、护理等工作过程中，暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况。意外被血源性传染性医护人员职业暴露相关问题国内外均有广泛研究，LICHTENFELDS等人[1-2]在研究中论述了手术室护理环境的危险性。肝胆专科医院收治的患者以肝胆手术患者为主，而肝胆手术中半数以上的患者有肝炎病史，暴露源多为乙肝患者，主要集中发生在手术台上，暴露人员多为外科医生、护士和保洁人员。手术室是医院抢救患者生命或治疗患者疾病的一个重要场所，手术室的医护人员是职业暴露的高风险人员，若不能很好地避免锐器伤等职业暴露问题，将有可能产生院内感染事件，一定程度上导致从事有传染性工作的护士将更紧缺。本文主要通过总结工作中职业暴露的危险因素，从而提出具体的干预措施。现汇报如下。

1.职业暴露损伤的危险因素

由于手术室工作性质的特殊性，发生职业暴露的风险较高，主要危险因素有锐器刺伤、血液体液喷溅、化学物质、物理因素、自身心理因素等几方面。

1.1 锐器刺伤

锐器刺伤是指医护人员在进行缝针和刀剪操作时造成的皮肤损伤，主要是由于心理紧张、注意力不集中及配合不熟练等不正确操作造成[3]。针刺伤属于临床多发的职业暴露不良事件，主要是医护人员在工作过程中，医疗器械如缝合针及注射针头不慎扎伤等意外伤害现象，针刺伤会导致患者皮肤深层出血和破损情况，严重时甚至会导致医护人员受到病原体的污染，引起医院感染事件的发生[4]，增加医护人员血液疾病的患病风险，对医护人员的身体和心理均产生负面影响。手术医生和器械护士，每天都要接触利器，发生职业暴露的概率最大，保洁人员在清洁医疗环境与处理医疗垃圾时，也易发生职业暴露。

1.2 血液、体液喷溅伤

在开放手术配合过程中，时有血液喷溅到工作人员口罩帽子上，有些甚至直接溅入眼内，经黏膜吸收后产生巨大的安全隐患，有感染病毒性肝炎等传染病的风险。

1.3 化学物质的危害

手术室内麻醉药物、环氧乙烷、含氯消毒剂和醛类消毒剂等会给医护人员带来呼吸道、皮肤和眼睛等身体器官的损害[5]。手术室的化学物质主要来自于手术间内的麻醉药物、化学消毒剂的挥发及手术器械产生的烟雾等。麻醉废弃没有专用的排放管道或者使用七氟烷时不慎泄露弥散在空气中，对人体会产生一定的影响，甲醛等标本固定液挥发在空气中产生明显的气味刺激呼吸道，长期接触低剂量的甲醛溶液，可引起慢性呼吸道疾病及染色体异常，手术时使用电器械所产生的烟雾对上呼吸道也有刺激作用，浸泡消毒的过氧化氢灭菌剂和戊二醛对呼吸道都有刺激作用，用于擦拭物体表面和消毒地面等的有效氯溶液均能产生较强的刺激气味。

1.4 物理性因素

随着医疗行业的快速发展，手术室内的仪器设备也越来越多，产生电离辐射的可能性也随着增加，术中医护人员常会被X射线辐射，频繁接触放射线可致白细胞减少，机体抵抗力下降，可因蓄积作用致癌或使胎儿畸形或引起免疫系统疾病。手术室内麻醉监护仪、吸引器、消毒机、电刀、超声刀、手术推车及工作人员说话等构成噪声污染，人体长期生活在85dt3-90dB的环境中会出现听力下降、烦躁、易怒、失眠等症状。紫外线可造成医护人员的皮肤灼烧、眼角膜发炎和皮肤过敏等状况。

1.5 心理、社会因素

手术室护士工作忙、衔接紧密、节奏快、压力大，极易造成身心疲惫，特别是配合复杂、危重、急诊手术时，高强度的工作很容易出现意外损伤。而随着高年资护理人员的严重流失，低年资护士逐渐增多，存在业务不熟练，经验不足等现象，护理风险增加，工作的压力随之增加。新的《医疗事故管理条例》中的举证倒置，再次增加了护士的心理压力，甚至对自己产生怀疑，反复确认或强迫行为。另外护士自身家庭生活问题、学习晋升等多方面的压力均会不同程度影响护士身体健康和心理状态。

1.6 职业安全防护培训不到位

虽有定期进行职业安全防护培训，特别是新入职护士和工勤人员等高风险人员，但并未引起重视，偶有工勤人员处理医疗垃圾时，未按要求着装，另一方面，手术室护士操作不规范，时有将安剖或瓶盖放入医疗垃圾桶内，未严格按要求分类处理医疗垃圾，存在安全隐患。部分护士和医生认识不足，手术开始前未严格查对患者的各项指标，安全意识不足，增加职业风险。个别新护士被锐器伤后不敢告知外科医生和护士长，没有及时按锐器伤上报，究其原因是认识不足，还未认识到乙肝、丙肝等疾病带来的危害。

2.预防医护人员职业暴露的对策

2.1 加强医护人员培训

职业暴露与医护人员的风险感知程度有关，风险感知程度高的医护人员发生职业暴露的风险低[6]。Nsubuga等[7]对526名医护人员进行针刺伤调查发现，缺乏培训是发生针刺伤的重要危险因素。将职业防护知识纳入手术室护士岗前培训和准入计划中，并且不定期进行培训和考核，工作中发生职业暴露的问题，及时处理，进行原因分析，并及时整改。路萌[8]在他的研究中，针对护理所带来的职业暴露安全性问题进行了探讨，认为很有必要对医护人员进行预防职业暴露相关方面的培训教育。同时积极参加线上及线下的感控知识培训及职业暴露相关知识的学习，提高护士防范意识，保障自身安全。

2.2 标准化预防，避免锐器伤

手术室医护人员每天都必须接触缝针、刀、剪和注射器等锐器，手术室护士应遵循“标准化预防”的原则[5]。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜或伤口时必须戴手套；当上述物质有可能发生喷溅时，应戴护目镜，穿隔离衣，外科医生和器械护士应戴双层乳胶手套，脱手套后立即洗手。护士严格遵循操作流程，术中规范装卸刀片，用传递容器传递针、刀等利器。器械清洗人员按要求着防水围裙、戴护目镜或面屏，戴防戳破手套等。医疗废物处理人员严格按要求着装，质控组和感控组加强督查，对于发生的问题及时提出，进行原因分析，并提出整改措施，跟进措施落实情况，尽可能地减少职业暴露。

2.3 完善医院基础设施，完善职业暴露防护工作机制

规范职业暴露处理流程，将职业暴露处理流程上墙，方便学习，感染科人员要积极介入，帮助护士尽快按流程处理，减少感染的发生，同时，对于乙肝、丙肝、梅毒等传染性疾病暴露者，及时进行局部处理，并按要求和流程进行报告，给予追踪观察，做好信息评估，必要时请专家进行心理辅导。

2.4 减少有害气体和化学物质的泄露

所有手术器械的灭菌，首选高压蒸汽灭菌，但因受医院条件限制，术中胆道镜等器械的灭菌目前仍采用过氧化氢溶液灭菌，在配置和使用过程中，都有一定的刺激性气味，配置和使用过程中，避免皮肤直接接触，不慎入眼应立即用大量清水冲洗，必要时咨询眼科。同时积极推送供应室环氧乙烷灭菌，以使用方便，并能较少接触化学性液体；规范术中化疗药物的使用，避免由手术室护士配置，必须使用时，也应有配置中心配置后传送至手术室使用。术前做好麻醉机的检查工作，术中防止麻醉气体挥发，有条件者，应有麻醉气体内部循环系统。

2.5 规范使用仪器设备

术前检查各仪器设备的使用性能，将报警音调至安全范围内最小音量，及时检修吸引器，避免使用电动吸引器增加噪音，工作中需要交谈时，避免大声喧哗，各项操作要轻，避免金属器械等碰撞发出噪音。尽量减少术中临时进行X线等有伤害的操作，有条件者选用铅防护手术间，减少伤害[6]。

2.6 合理安排手术，避免超负荷工作

手术室的日常工作忙碌繁琐，且专业性强。不仅需要护士具备扎实的医疗知识和专业的护理技能，还需要保持良好的身体和心理素质。若术中注意力不集中，极易导致护理差错及护理事故的发生。管理者根据能级和岗位准入合理安排手术，以免能力不足，手术配合不流畅，被外科医生批评，增加心理压力，同时，增加了手术室护理风险。手术时间很长的手术，有条件的情况下，轮流就餐，以免长时间未进食发生低血糖，通过改变排班方式，实行弹性排班能较好地利用人力，并避免疲劳工作，增加护士满意度。医院定期组织护士心理压力释放相关知识的讲座和学习，以培养护士心理自我调节的能力[8]。