急性心肌梗死对患者心功能的影响

李小晶，刘 震

（广州市第一人民医院心血管内科 广东 广州 516001）

目前冠心病（CHD）的临床病症主要以冠状动脉血管动脉粥样硬化病变为主，其可导致患者血管腔狭窄，并继发阻塞，导致一系列伴随着心肌缺血坏死等症状的心脏病病。不仅对患者的身体和精神造成障碍，同时其对于患者的家庭、社会医疗资源压力造成巨大的负担，这种负担不仅仅体现在经济方面，也体现在精神方面。急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）导致患者死亡的主要原因包括：患者往往会出现较为严重的心室颤动情况，进而导致恶性心律失常情况的出现，最终导致患者死亡，同时由于AMI也会导致患者出现心力衰竭与相关并发症，最终导致患者的不良预后[1]。患者在AMI发病后12 h内有超过50%的死亡原因是由于室颤的发生，研究表明在AMI患者发病早期，尤其是前6 h，需及时进行治疗以开通患者梗死相关冠脉，以避免大面积梗死患者并发心力衰竭，严重情况下也会使得其出现心源性休克的情况，引发患者猝死，而就算侥幸存活也会导致其出现慢性心力衰竭，导致缺血性心肌病的出现。

1.急性心肌梗死对患者心肌的影响

静脉溶栓和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）是目前临床治疗AMI的主要手段，两者均能够实现早期开通相关梗死动脉，帮助患者及早恢复冠脉血流，挽救其缺血心肌濒死，从而发挥保护患者心脏的功能，可有效降低患者住院及出院病死率，延长患者的总体生存期[2]。但尽管上述方法治疗AMI具有显著疗效，然而其治疗后易引起患者慢性心力衰竭的发生，同时其发生率居高不下，同时对于此类患者的而言，在治疗后的生活质量与远期预后方面往往受到影响，最终导致患者出现心肌缺血的情况，长期的缺血也会导致坏死情况的出现。同时患者心脏内的室壁运动与室壁功能往往会导致相应的功能障碍，最终导致患者出现机体神经的改变与体液调节的异常，引发患者出现心室结构异常，使得患者的心室在早期梗死区与晚期出现膨胀与整体扩张的情况，临床称之为左心室重构，在重构的过程中，器官内的心肌细胞与心肌细胞间基质会出现异常重构的情况，最终导致在心肌梗死发生后，病情出现进行性发展的情况，最终导致其出现继发性的心力衰竭与恶性的心律失常，严重情况下甚至出现心源性猝死的情况。在此情况的早期发展过程中，患者的心脏室壁肌肉组织出现膨胀延展，从而导致心肌壁变薄，心脏内的各个区域之间的收缩功能也会受到一定的影响，最终导致不协调的情况。其中主要有患者梗死区域存在一定的心肌收缩力下降、患者梗死部位全部组织功能丧失、心肌除梗死部位外未出现明显功能异常[3]。在患者的心脏区域早期重构中，通常发生于AMI出现几个小时，在3～5 h逐渐达到峰值，最长重构时间为6周左右，此情况会使得患者的局部心室出现一定的膨胀，即为早期梗死区膨胀（infarct expansion, IE）[4]。所以在此类疾病发作的早期需要对于其进行高危人群的识别，从而有效的对于此类疾病进行防治，此类措施改善AMI患者的预后，尤其是改善年轻患者的预后具有较为重要的价值。

2.心脏磁共振

心脏磁共振电影成像（cardiac magnetic resonance cine, CMR）与传统磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）技术相比，具有更大的视野、无死角，同时对组织分辨力较高的优势，近年来被广泛推广应用，CMR作为一项无创检查方法，其在临床中主要应用于心脏功能的评估，包括心房、心室壁及心包等，同时其临床评价结果准确性较高，可重复性较强，被临床医师广泛认可。与传统MRI相比，CMR在其常规序列基础上，增加了一些新技术，比如定量成像或者增强显像等，使得CMR的临床应用更加方便可操作性。而CMR作为临床检验的重要组成部分，具有检测精度高的特点，一般来说可作为金标准对患者的疾病进行定性，同时在患者出现心肌梗死的位置，经由CMR可提示为灌注成像低信号的情况，经过延迟增强则可发现患者此区域出现高信号的情况，故而可以对于患者的心肌损伤进行判断。所以在临床治疗中，有效的运用心肌活性分析方法能够在心肌病的检测中取得较好的诊断提示，具有较高的临床指导意义与参考价值，但是与传统MRI一样也有一定的缺点，主要是此类检查往往价格较为昂贵，很难进行基层推广，同时导致患者对其选择率较低，导致其无法及时对相关患者进行心功能评估，而心肌梗死的发生存在突发性，进一步限制了CMR临床应用价值。

3.脑钠肽

脑钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）在人体中主要由人心室肌细胞分泌产生，在正常生理状态下，人体心房和心室可合成少量BNP。而AMI发生后，早期血浆BNP被发现主要来源于梗死区内尚存活的心肌细胞和非梗死区交界处的心肌细胞，而AMI后期，患者血浆BNP的主要来源是患者非梗死区心肌细胞，其升高程度反映了机体的代偿功能。AMI进展过程中，多种因素均可导致BNP基因表达增高，包括AMI导致的病理特征左心室舒张末期室壁压力增加、室壁僵硬度增加等因素，进而发挥利钠、舒血管及对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统等作用。心肌梗死后心肌酶释放入血，心肌酶峰值水平可以反映心肌梗死面积大小，心肌酶峰值越高，则梗死面积越大。

4.血清肌钙蛋白

心肌肌钙蛋白（cardiac troponin, cTn）是存在于心肌收缩蛋白的细肌丝上，调控心肌收缩能力的关键蛋白。cTn主要由肌钙蛋白Ⅰ（troponin Ⅰ, cTnⅠ）、肌钙蛋白T（troponin T, cTnT）、肌钙蛋白C（troponin C, cTnC）等亚基组成。正常情况cTn不能通过完整的细胞膜释放入循环血中，血清中浓度极低。当心肌损伤时，细胞膜的完整性受损，cTn快速、持续释放入血循环。释放到循环血中的cTn 90%以上以cTnI-C复合物形式存在，游离形式的cTnI较少。cTnI或cTnT几乎完全具有心肌组织特异性并具有高度敏感性，即使心肌仅发生微小损伤，其表达变化都可以在患者血液中检测并被观察到。

5.心脏超声心动图

在急性心肌梗死的急性发作期需要立即对于患者进行抢救，同时让患者卧床休息，舒缓患者的情绪，并保持周边环境安静。在进行急救的同时，也要对于PCI术后可能出现的心脏不良事件进行预防，减少其发生率。而在以往的检测方式中MRI、CT、DSA等检查方法并不适用，主要是由于其检测方法与检测时间、检测条件方面的问题，不仅仅不容易为患者接受，同时也会使得患者的抢救时间与抢救时机错过，直接对于患者的预后造成影响。而相对于其他检测手法而言，通过超声心动图进行检查能够规避此类问题，同时也能够有效的对于患者的病情与预后进行发音，从而指导后续治疗方案的开展与实施。

6.小结

在超声心动图检查中，相比较其他方式而言存在一定的优势，首先其属于无创检查，同时检查费用较少，较为简便易行的同时，检测的准确性有保障且可重复性进行，相比较其他方法而言较为容易接受[5]。同时此类检查方法对被检查者不存在严苛的条件限制，在检查中也能够通过血流信号的变化与异常对于患者的微小病变进行检查，防患于未然，故而在心肌梗死并发症的检查中，可作为首选检查手段进行检查。但受患者体型、肋骨、分辨率低等因素影响，在检测节段性室壁运动异常方面敏感性较低；MRI准确率、特异性、敏感性都比彩色多普勒超声高，但也存在检查费用高、耗时长、限制条件多、不能搬动等不足；心肌损伤标志物是心血管疾病的重要检测方法，出现早，可敏感反映出小灶性、可逆性心肌损伤的存在，也可用于溶栓后再灌注的判断，作为临床评估冠心病的特异性标志物，特异性、灵敏性高，持续时间长。

综上所述，以上方法各有优势，建立一个能有效评估急性心肌梗死心功能预后的一个评估模型，建立一套有效的评分系统，这对于奋斗在一线的医务工作者们早发现、早评估急性心肌梗死患者病情的变化提供了更加客观和准确的依据，从而也能帮助患者更好的平稳得度过心功能易损期这一特殊时期，提高有效的生存率。