钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效观察

杨 杰

（南通市第三人民医院神经外科 江苏 南通 226001）

慢性硬膜下血肿是神经外科的常见疾病之一，约占颅内血肿的10%左右，多发生于脑外伤3周后，常见于中老年人，血肿积聚在硬膜下腔，早期症状不典型，可有头晕、头疼、呕吐、记忆功能障碍、失语、瘫痪等临床表现，若治疗不及时，严重影响患者的生活质量，严重危及患者生命健康[1-2]。目前基层医院临床治疗慢性硬膜下血肿的主要采用钻孔引流术，钻孔引流术具有创伤小、恢复快等特点，但是也会引起一定的并发症[3-4]。本研究以2015年1月—2020年6月本院确诊并经钻孔引流术治疗的62例慢性硬脑膜下血肿患者，探讨分析钻孔引流术治疗的疗效及心得体会，现将结果报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2020年6月本院确诊并经钻孔引流术治疗的62例慢性硬脑膜下血肿患者，年龄22～96岁，平均年龄（70.97±12.98）岁，男性39例（62.90%），女性23例（37.10%）。患者中单侧硬脑膜下血肿38例（61.29%），患者中双侧硬脑膜下血肿24例（38.71%）。有明确脑外伤史57例（91.93%），不明原因者5例（3.23%）。（1）纳入标准：①所有患者均经CT、MRI影像学确诊；②所有患者或家属均签署知情书；③无手术禁忌证。（2）排除标准：①不能配合者；②其他系统严重病变者；③合并肿瘤者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤钻孔引流术禁忌证者；⑥颅内其他病变者；⑦失访者。

1.2 方法

钻孔引流冲洗术：均采用单孔法，选择孔的位置定位在血肿的最厚层面，常规碘伏消毒，皮刀逐层切开头皮至骨膜，分离骨膜与颅骨，仔细止血后乳突牵开器撑开头皮暴露颅骨。电钻钻开颅骨，电凝硬膜止血后，“十”字挑开硬膜，向额、颞、顶部方向置入红色尿管，大量0.9%氯化钠溶液冲洗至澄清。在颅内硬膜下腔内置入引流管并固定，接引流袋。明胶海绵封堵骨孔。缝合头皮切口。

1.3 观察指标

临床疗效分为治愈、显效和无效[5]：血肿腔消失或明显缩小为治愈；血肿腔缩小为显效；血肿腔无明显变化为无效。有效率=（治愈例数+显效例数）/总例数×100%。术后并发症主要观察复发、癫痫、颅内张力性积气、脑损伤、脑脊液漏、继发性脑出血等情况。应用中国卒中量表（chinese stroke scale, CSS）评分评价患者的神经功能情况，0～45分，分数越高神经功能越差。应用日常生活能力量表（activity of daily living scale,ADL）评分评价患者生活能力情况，0～100分，分数越高生活能力越高。所有患者术后随访3个月。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0数据软件包进行分析。所得计量资料经Shapiro-Wilk test检验其正态分布情况，符合正态分布，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料用百分数（%）表示。行卡方检验。将患者性别、年龄、术前CSS评分、术后CSS评分代入二项Logistic回归方程，分析影响患者预后的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 临床疗效与并发症情况

62例患者治愈51例，显效9例，无效2例，有效率96.77%；术后出现复发1例、癫痫1例、颅内张力性积气1例，并发症发生率3.23%，复发率为1.61%。

2.2 患者术后神经功能与生活能力情况

患者术后CSS评分为（17.95±4.07）分，明显低于术前（25.81±6.30）分，患者术后神经功能明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者术后ADL评分为（89.60±8.79）分，明显高于术前（71.53±13.29）分，患者术后生活能力明显得到提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者术后神经功能与生活能力情况（±s，分）

表1 患者术后神经功能与生活能力情况（±s，分）

时间 例数 CSS评分 ADL评分术前 62 25.81±6.30 71.53±13.29术后 62 17.95±4.07 89.60±8.79 t 11.04 12.85 P＜0.01 ＜0.01

2.3 影响患者预后的独立危险因素

将治愈定义为预后良好，显效和无效定义为预后不良，将患者性别、年龄、术前CSS评分、术后CSS评分代入二项Logistic回归方程，分析结果显示，术后CSS评分是影响患者预后的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 影响患者预后的独立危险因素

3.讨论

目前对于慢性硬膜下血肿的发病机制有多种学说，包括新生包膜反复渗血学说、血肿包膜出血学说、硬脑膜内层炎性出血学说、渗透压梯度及半透膜学说以及桥静脉损伤缓慢渗血学说等[6]，但是慢性硬膜下血肿发病机制仍不明确。临床慢性硬膜下血肿在老年人群中发病较高，这可能与老年人机体老化，出现生理脑萎缩，脑组织在颅腔内活动增加，而多数老年人血管脆性增加，在外伤的情况下易导致板桥静脉受损出血有关[7]。开始患者症状不典型，随着血肿的增大，患者出现临床表现，严重者可危及患者生命。目前，治疗慢性硬膜下血肿主要手术方法是钻孔引流术，该手术方式通过钻孔，将硬膜下的血肿引流至体外，冲洗软化血肿充分引流血肿从而达到治疗目的。钻孔引流术因具有微创、操作相对容易等特点，基层医院对于适合手术治疗的慢性硬膜下血肿患者多采取钻孔引流术治疗。本文结果显示，62例患者经钻孔引流术治疗后，治愈51例，显效9例，无效2例，有效率为96.77%，患者术后CSS评分明显低于术前，患者术后神经功能明显得到改善，患者术后ADL评分明显高于术前，患者术后生活能力明显得到提高，上述结果提示，钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿具有较好的治疗效果。此外，本研究二项Logistic回归分析显示，术后CSS评分是影响患者预后的独立危险因素。这提示，对术后CSS评分较高患者的要加强术后管理，一起提高患者预后。

但是，钻孔引流术也容易出现复发、癫痫、颅内张力性积气、脑损伤、脑脊液漏、继发性脑出血等并发症情况[8]。本研究中，术后出现复发1例、癫痫1例、颅内张力性积气1例，并发症发生率为4.84%，这与其他学者观察到的结果基本一致[9-10]。复发是慢性硬膜下血肿的常见并发症，本研究62例患者出现1例复发，发生率为1.61%。研究表明复发的危险因素较多比如血肿残余量较多，脑萎缩明显，高龄以及血肿混杂密度等，这些因素均与复发有相关性[3]。笔者认为在术中反复对血肿腔进行冲洗，从而彻底清除血肿块，在术后予以患者头低位，补充适量的低渗液体并嘱咐其多饮水，对降低术后复发率有一定帮助。复发后再次手术的风险较高，如何避免术后复发的发生，仍有待于临床医生进一步的研究。癫痫一般认为是由大脑运动皮层异常放电所致，本研究中62例患者术后出现1例癫痫并发症，发生率为1.61%。钻孔引流术后并发癫痫的主要原因可能是血肿包膜以及留置引流管刺激大脑运动皮层造成，因此在术中尽量避开皮质运动区，并选择质地柔软的引流管，置管时动作尽量轻柔，掌握好置管深度避免对皮质造成刺激。术后颅内张力性积气也是钻孔引流术术后的常见并发症，多见于双侧引流患者。本研究中62例患者术后出现颅内张力性积气1例，发生率为1.61%。颅内张力性积气发生的主要原因是双侧引流时，一侧引流管漏气由于虹吸现象导致气体进入颅内。为了减少颅内张力性积气并发症的发生率，在术中应尽量减小硬膜切口，注射器空气务必排空，置管周围明胶海绵填塞防止漏气，术后患者采取头低位从而依靠重力作用促进血肿腔的闭合。

综上所述，钻孔引流术治疗硬膜下血肿的临床效果显著，并发症发生率较低，能够明显提高患者的生活质量，值得临床应用。