老年复杂肝内胆管结石35例手术治疗效果分析

董 毅

（毕节市第一人民医院普通外科 贵州 毕节 551700）

肝内胆管结石疾病属于良性疾病，治疗难度较大，病因相对复杂，主要与胆管寄生虫、胆管感染以及营养不良等相关[1]。临床治疗复杂性肝内胆管结石疾病主要以肝切除术为主，但是该手术未对手术范围及术式进行有效认证。规则性肝切除主要是肝叶、肝段为单位进行规则性切除，对治疗复杂性肝内胆管结石疾病疗效显著。本研究分析35例老年复杂肝内胆管结石患者手术治疗的临床效果。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年3月我院诊治的35例老年复杂肝内胆管结石患者，其中男性18例，女性17例，年龄55～82岁，平均年龄（61.52±4.78）岁，病史2～15年，平均（8.56±1.23）年，所有患者在术前均进行CT、B超检查。（1）纳入标准：①均确诊为肝内胆管结石；②临床资料均完整；③患者及家属均知情同意并签署知情同意书。（2）排除标准：①严重心血管疾病患者；②肝断面胆道镜手术患者；③肝癌患者；④中途退出患者。

1.2 方法

（1）手术指征：①肝内胆管结石合并肝叶或肝段萎缩；②肝内胆管结石患者出现胆管狭窄；③出现非病变肝脏组织，对病变肝组织评估发现，术后肝组织有代偿作用；④患者对该手术有较好的耐受力。（2）手术方法：术前，对机体进行评估，根据手术对肝脏切除范围不同，选择不同评估方法，如切除范围多于4个肝段，应采用CT检查行非结石肝组织体积估算。若患者为非首次切除术，需在切除前进行经皮肝穿刺胆道造影（PTC）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，避免手术对机体造成不必要的损伤；若患者出现结石合并急性胆管炎，切除前应进行经皮肝穿胆道引流术（PTCD）、鼻胆管引流术（ENBD）引流，消除炎症后30 d可进行手术治疗。所有患者行规则肝段或肝叶切除术，对患者进行气管插管全麻，在右肋缘下部作切口，对肝韧带进行游离，并对结石位进行标记，其标记方法临床采用电刀画线法，再沿标记线实施电凝分离。在对患者实施切除手术期间，需以肝叶与肝段为单位，通过管道对其进行结扎。多数患者完成切除后，易出现创面无法完全闭合的情况，期间手术操作者应对床面采取有效的止血方法，同时将引流管置入其中，最后进行缝合。术后患者需通过胆道镜进行检查，若发现结石应通过胆道镜取石。（3）随访：术后患者应遵医嘱进行定期复查，术后第1年每3个月复查1次，对肝功能进行全面检查；随后复查时间改为6个月复查1次。医护人员需对本研究患者进行定期随访，其中随访方式可采用多种形式，如电话、信件随访及家访等，对于部分患者而言，应进行复查后再计划随访事宜。

2.结果

2.1 治疗结果

对35例患者根据具体情况选择了不同手术方法，共使用了多种类型手术，且以联合手术方法为主，如有25例患者行半肝切除联合对侧单肝段切除术，5例患者行肝左外叶切除联合肝Ⅴ、Ⅵ或Ⅶ段切除术，4例患者行左半肝切除联合右后叶切除术，1例患者行左半肝切除联合左尾叶切除术。术后对所有患者进行T管造影和胆管镜检查，结果显示，有19例患者胆道镜经T管窦道成功取石成功，16例残余结石；术后出现13例近期并发症，其中肺部感染、肠间脓肿各1例，切口感染5例，膈下脓肿、胆瘘、胆道出血各2例，手术围术期无死亡患者。

2.2 分析术后复发率

术后，对患者进行跟踪随访1～3年发现，随访期间有1例患者失访，有1例患者出现复发情况，其复发率为2.86%。对该复发患者行二次手术机体恢复良好。

3.讨论

肝内胆管结石疾病由于病因相对较为复杂，易导致多种并发症，随着疾病不断进展病情逐渐恶化，严重者易导致死亡，其中并发症可同时发生于肝内胆管、肝或肝段胆管内，患者多数有胆道手术史，且胆道较正常者出现狭窄，部分患者肝脏功能异常，出现萎缩；由于肝内胆管分级不同，对于高于Ⅱ级的肝内胆管中分布了弥漫性结石，同时伴有多种炎性病灶，如胆管炎、肝硬化以及、门脉高压等。临床在进行手术治疗期间，以消除梗阻、取尽结石为主，以此确保引流通畅[2]。若患者为肝内胆管广泛性多发结石，需通过多区段肝叶或肝段切除治疗。复杂性肝内胆管结石疾病病理特征为：结石一般出现狭窄，但狭窄程度有较大差异，其中胆管狭窄是结石形成的主要因素；若胆管出现长期感染或梗阻会使肝实质出现一定损伤，残留结实率升高，增加了肝内胆管结石的治疗难度。目前，临床治疗该疾病主要以手术为主，如胆肠吻合术、肝叶切除术等，其中胆肠吻合术对胆总管梗阻的解除、胆汁淤积的消除具有比较完好的效果，肝叶切除术能够对结石有效清理，同时去除狭窄，降低残石率。但是术后复杂肝内胆管结石依然有一定复发率，需要患者进行二次手术治疗[3]。

肝内胆管结石患者临床主要表现为肝区及背部胀痛、腹痛、黄疸等，结石部位在肝段/肝叶区，极易导致该部位器官出现萎缩，胆管炎性狭窄，以此形成“萎缩-增生复合征”。患者在术前，需进行各项指标检查，对结石部位以及肝功能进行确定，同时评估肝组织体积，进行规则性肝段/肝叶切除术。若手术范围较结石范围小，极易导致胆管与病变肝组织出现遗漏情况，增加术后复发率，也是术后复发最为直接原因，但是在对肝切除期间不能随意扩大切除范围，确保剩余肝组织体积能充分代偿时，病变肝组织及胆管较正常组织而言便失去其功能，可将其切除，根据机体需要可评估肝组织的病变程度，并保留部分肝组织[4]。该疾病结石范围节段性高，且分布范围围绕胆管树，所以在手术切除期间，需以肝段为单位，规则性将引流区与病变胆管实施切除，应确保切除的完整性。由于肝功能是机体重要器官，因此应在术前详细评估肝脏功能的代偿性，根据肝功能以及病变范围对切除范围有效确定。该疾病在发展期间，可继发肝脏代偿性增生，但无正常肝功能，因此在对单侧（右）多发结石切除期间，手术操作者应谨慎，把握切除范围，避免过大或小，若肝脏切除面积过大，很难使剩余肝脏发挥正常的肝功能代偿，易出现肝功能代偿不足的情况，同时也会影响手术效果，很难确保机体快速恢复[5]。本研究中发现，有19例患者胆道镜经T管窦道成功取石成功，16例残余结石；术后出现13例近期并发症，其中肺部感染、肠间脓肿各1例，切口感染5例，膈下脓肿、胆瘘、胆道出血各2例，手术围术期无死亡患者。对两组患者进行跟踪随访1～3年发现，随访期间有1例患者失访。随访期间有1例患者出现复发情况，其复发率为2.86%。对该复发患者行二次手术机体恢复良好。提示对患者行双侧规则性肝段或肝叶切除手术后，也会产生一定复发情况，主要是因患者胆肠吻合口或肝内胆管相对狭窄，胆汁很难顺利流出，致使胆汁出现淤积，极易引发感染情况；因黏蛋白分泌量增加，同时胆固醇基因受刺激出现结石，所以在是偶数期间，手术操作者需熟练掌握手术流程，确保引流通畅，可显著降低复发率[6]。由于复杂性肝内胆管结石疾病易出现并发症，因此需术后并发症有效预防，可从以下3个方面进行预防：（1）手术前对患者低蛋白血症有效纠正，对肝功能加强保护作用，同时使转氨酶有效降低，以此对凝血酶原时间有效纠正：（2）在选择手术时，在了解手术效果期间，确保手术时机选择的合理性；若患者在急性期需对胆道梗阻实施有效处理，需在3个月后处理肝内胆管结石；（3）手术期间应做好肝断面止血工作，冲洗与观察术野，确保引流通畅。

综上所述，对老年复杂性肝内胆管结石患者治疗期间，行双侧规则性肝段切除手术，疗效显著，虽然术后随访有复发情况，但从手术整体疗效发现，术后可有效保护剩余肝组织代偿能力，将病变肝组织与狭窄胆管最大程度切除，可有效改善预后质量，值得临床应用。