1例非霍奇金淋巴瘤甲氨蝶呤化疗后致口腔黏膜炎Ⅳ度的护理体会

吴江红，蒋岚青，于宗巧

（苏州大学附属儿童医院血液科6 区 江苏 苏州 215000）

非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma,NHL）是位于免疫系统的包括淋巴结、骨髓、脾脏和消化道的淋巴细胞恶性单克隆增殖，是儿科常见肿瘤，临床数据显示该病患儿约占儿童恶性肿瘤的7%，NHL 的治疗近年来取得一定进展，治愈率达到70%～90%[1]。甲氨喋呤（methotrexate,MTX）是近年来用于治疗淋巴瘤的主要用药。大剂量甲氨喋呤（high-dose methotrexate HDMTX）除消化道反应外，黏膜损害是最易发生的不良反应，一般出现在用药后的3～7 d，其中口腔黏膜溃疡是最常见的黏膜损害[2]。口腔黏膜炎是发生于口腔黏膜的炎症性、溃疡性病变，表现为局部红肿、疼痛、进食困难等，也是恶性肿瘤接受化疗后常见的口腔并发症之一。通过及时对患者进行亚叶酸钙口腔涂抹解毒，口腔黏膜对症支持处理、促进口腔黏膜功能修复、疼痛护理、饮食指导、控制感染、充分水化和碱化尿液以及输血及导管护理，同时加强心理支持护理，患儿口腔黏膜炎伴随症状日益减少，进而痊愈[3]。现报道如下。

1.临床资料

患儿，女，2 岁3 月，非霍奇金淋巴瘤，2021 年2 月9 日行大剂量甲氨蝶呤化疗，3 月3 日行COURSE A 方案联合长春瑞滨疗程，患儿静脉疗程结束。查血常规5 分类：白细胞计数6.79×109/L、血红蛋白82 g/L、血小板计数130×109/L；生化全套：C 反应蛋白21.78 mg/L、谷丙转氨酶252.1 U/L、谷草转氨酶135.4 U/L；查体：精神欠佳，右侧面颊出现肿胀，双侧颊黏膜、口唇及上腭黏膜多处破溃，约4～5 粒大小溃疡，其中2 粒直径＞1 cm，进食困难伴疼痛，FLACC 疼痛评分4 分，口腔科会诊后加用核黄素、利多卡因涂抹后康复新液及呋喃西林交替含漱，复合维生素B、叶酸促进黏膜恢复，亚叶酸钙、生长因子及口腔溃疡糊涂抹，拉氧头孢抗感染，复方甘草酸苷保肝，法莫替丁护胃治疗。3 月12 日患儿体温38.1 ℃，复查5 分类和CRP：白细胞计数0.06×109/L、C 反应蛋白27.27 mg/L、血红蛋白52 g/L、血小板计数35×109/L、中性粒细胞计数：0×109/L，予预约红细胞治疗，加用粒细胞刺激因子升细胞。3 月14 日患儿热峰38.6 ℃，加用伏立康唑抗感染，保护性隔离，预约血小板输注。3 月17 日患儿体温平稳，口腔黏膜破溃愈合，FLACC 疼痛评分1 分，能进食软烂食物，3 d 后FLACC 疼痛评分0 分，口腔黏膜溃疡基本痊愈，复查血常规：白细胞计数4.02×109/L、C 反应蛋白3.46 mg/L、血红蛋白93 g/L、血小板计数123×109/L、中性粒细胞计数0.69×109/L，停粒细胞刺激因子及口腔护理。3 月23 日好转出院。

2.护理措施

2.1 口腔黏膜的观察及口腔药物使用护理

根据世界卫生组织（WHO）分级标准将口腔溃疡分为0～Ⅳ级：Ⅳ级，口腔黏膜有2 个以上＞1.0 cm 的溃疡或融合溃疡，疼痛剧烈，不能进食[4]。根据患儿溃疡大小情况，每班记录患儿口腔黏膜情况，查看有无加重及出血变化，以及进食的情况，严格进行交接班，并进行相应的处理。动态口腔评估和pH 值监测、阶梯性应用漱口液，疼痛剧烈时用NS 20 mL+利多卡因5 mL 溶液涂抹于患儿口腔内，等待3 min，再用康复新液及呋喃西林溶液交替含漱，必要时清除溃疡表面附着物，将亚叶酸钙30 mg 溶于0.9%氯化钠溶液30 mL 中装入喷壶内，采取喷壶喷雾，此方法可减少患儿的不适感，喷于患儿口腔内，尤其是破溃部位，最后将生长因子及口腔溃疡糊涂抹于患儿口腔黏膜破溃处；患儿每日口腔护理3～4 次，在餐后半小时进行，护理人员首先评估患儿口腔黏膜情况，如口腔内有白斑时，予2%碳酸氢钠和浓替硝唑交替含漱1 min，伴有骨髓抑制并使用重组人粒细胞集落刺激因子治疗的患者，可将安瓿内残留药液加入20 mL 0.9%氯化钠溶液中含漱5～10 min，能有效促进口腔黏膜溃疡的修复；有口腔溃疡者局部涂思密达或必奇；患儿在重度口腔黏膜炎，主要是疼痛影响进食。另外复合维生素B 可抑制胆碱酯酶活性，有缓解黏膜炎症的作用，维生素B 参与糖类、脂肪及蛋白质的代谢，可促进细胞再生，因而加快口腔溃疡处黏膜修复[5-6]。

2.2 保护性隔离

（1）固定陪客，减少陪护，限制来访者探视，悬挂保护性隔离标识；（2）调节室内适宜温湿度，温度18～22 ℃，湿度50%～60%。使用专用拖把、抹布对桌椅、床单位、地面等物表清洁；加强病房环境的消毒，每日空气消毒机消毒2 次，早晚开窗通风半小时，垃圾桶统一放入指定地点，病房内不放垃圾桶，每周做空气培养1 次[7]。（3）床旁放置快速手消毒液，便于医护人员和患儿家属使用。（4）各项治疗操作用物专人使用，如压脉带、体温计、血压计、微量使用泵等，治疗操作均时均应严格遵守无菌技术及消毒隔离制度，避免医源性感染的发生。

2.3 疼痛护理

通过对患儿进行动态疼痛评估，护士适时了解患儿的疼痛情况，准确及时地给予相应的疼痛护理治疗，如通过对家属进行健康宣教使其配合及协助完成按摩，患儿进行口腔护理或在患儿进食前，将NS 20 mL+利多卡因5 mL 溶液涂抹于患儿口腔内，能够有效的缓解患儿的疼痛，促进患儿进食；通过良性的心理暗示和转移注意力引导患儿淡化疼痛感觉，给予患者足够的安全感，降低患者对疾病的恐惧；通过播放患者感兴趣的音乐来转移患者的注意力，同时为告知患儿家属有关减轻疼痛的方法，如进食和陪同期间可以给患儿听舒缓音乐等[8]。

2.4 饮食指导

指导患儿家属予患儿进食温凉易消化的高蛋白、高维生素、清淡易消化的流质或半流质饮食，如炖烂的面条、馄饨、牛奶、鸡蛋糕、粥、菜汁及果汁等，进食后饮少量温开水，保持口腔清洁，避免生、冷、硬等食物，防止口腔、消化道黏膜出血。患者因口腔黏膜破溃引起的疼痛刺激，影响其咀嚼及吞咽，而造成进食量减少，向患儿家属讲解饮食的重要性，劝导家属细心、耐心、少量多餐的喂养，同时根据患儿口味调配饮食，医患协同完成进餐计划[9]。

2.5 积极控制感染

患儿体温＞38.5 ℃时遵医嘱予退热药，同时观察体温变化，做好体温管理，根据血培养的结果选取敏感菌抗生素，遵医嘱予抗生素治疗；中性粒低时遵医嘱使用粒细胞刺激因子升细胞，同时观察其疗效及副作用；注意患儿手卫生情况，勤洗手，对于生冷的食物经过高温加热后饮用；治疗期间严密观察患儿病情变化，如有异常及时通知医生[10]。

2.6 血制品输注的管理

每日关注血常规情况，特别是血红蛋白和血小板的数值，全身皮肤有无出血点发生，根据输血指征及时做好交叉配血，仔细检查核对输血相关信息，完善输血前检查和相关协议，预约输注血小板、红细胞静脉输注等支持治疗，调控好输注速度，同时严密观察有无输血不良反应并做好输血记录，并观察输血后输注效果。

2.7 心理支持护理

患儿住院时间长，病程迁延，特别是口腔黏膜炎并发后，疼痛感强，进食困难，局部症状重，加之患儿家属对药物的相关知识不够了解，担心预后不佳，家属易产生烦躁，焦虑的情绪，因此护理人员应劝导家属做好患儿安抚和照料，耐心的陪伴和护理，减轻患儿对环境的陌生感；另一方面向患儿家属讲解有关化疗药物的作用、不良反应及处理方法等，鼓励家属战胜疾病与面对疾病的信心，列举成功治疗的案例，树立积极乐观的治疗信念。

3.小结

综上所述，在非霍奇金淋巴瘤患儿化疗期间，根据患儿的情况，制定完善的护理计划，进行个性化护理，及时对患儿进行口腔黏膜的早期干预护理，实施保护性隔离，进行饮食指导，控制感染，做好患儿及家属的心理支持护理，以及对症支持治疗，能够有效的改善患儿的生活质量，提高患儿的生存率；同时结合护理人员扎实的专业理论知识，熟练的护理技能和沟通技巧，落实好家属的健康教育，增强家属对患儿战胜疾病的信心，患儿能够顺利的渡过本次化疗，进入下一个化疗周期，在得到及时治疗和精心护理的同时，为改善疾病转归赢得宝贵治疗时间。