腹横肌平面阻滞在儿科手术中的应用研究进展

曾洁雨，易明亮,2（通讯作者）

（1 川北医学院麻醉学系 四川 南充 637000）

（2 成都市第五人民医院麻醉科 四川 成都 611130）

疼痛是小儿同成人一样具有的不愉快感受，是目前儿科手术术后最常见的问题。术后镇痛不完善可能会导致阿片类药物过度使用、功能延迟恢复、影响亲子关系，甚至可能发展为慢性疼痛或影响神经系统发育[1]。儿科患者特殊的疼痛特点及对镇痛技术的高要求促进了腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block,TAPB）在儿科手术的应用。文章综述TAPB 在儿科应用的相关研究，了解其最新进展。

1.小儿腹部手术镇痛特点

儿科患者是比较特殊的群体，其术后镇痛技术的安全性和有效性要求较高。首先，过去常认为小儿对疼痛的感知不敏感，实际上胎儿在23 周已经可以感受到疼痛，且对疼痛有记忆。小儿对疼痛的反应不同于成人，对疼痛的敏感性较成人更高、反应更强烈、回避性更强、时间更持久、范围更弥散。其次，小儿的主诉性差，疼痛评估较成人困难而具有偏差，可能造成医护对儿科患者术后镇痛的忽视[2]。若围术期镇痛不充分，会导致痛觉过敏，影响其康复与预后。最后，小儿腹部皮下脂肪少，肌肉分层明显，尤其是在超声显影下更有利于TAPB 在小儿术后镇痛的应用。

2.TAPB 有效性

2.1 术后镇痛

TAPB 是将局麻药注射在腹横肌平面内阻滞走形其中的T6～L1 神经，阻断疼痛刺激传导，从而为腹部皮肤、肌肉和壁腹膜提供镇痛。TAPB 在小儿腹部手术术后镇痛中占据一席之地，甚至在一些切口局限的浅表腹部手术中可以单独担任麻醉的角色，不仅减轻疼痛强度，减少镇痛药使用，而且延长镇痛持续时间。目前，TAPB在儿科腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜腹股沟疝手术、腹腔镜幽门环肌切开术、睾丸固定术、开放式上腹部手术等的应用已见报道。Hernandez 等[3]回顾性审查了15例平均年龄15 岁接受腹部手术并使用超声引导TAPB 进行术后镇痛患者的医疗记录，报告了其感觉变化的程度。其中有40%（6/15）患者头侧皮节阻滞水平达到T7，67%（10/15）患者达到T8，93%（14/15）患者达到T9，所有患者均达到T12/L1 水平。60%患者的PACU 疼痛评分为轻度（＜4）且没有报告并发症。这些结果证明了TAPB 在腹壁皮肤镇痛的高技术成功率，有助于其在儿科患者腹部手术的应用。

2.2 合理替代手段

TAPB 可能是合并椎管内禁忌证患儿术后镇痛的佳选之一。骶管阻滞虽是小儿常用的镇痛技术，但是具有一定的局限性，合并凝血异常、脊髓栓系综合征、脑膜脊髓膨出等患者禁用。Çevikkalp 等[4]报道了5例由于椎管闭合不全而无法进行骶管阻滞的手术患儿使用TAPB进行术后镇痛，其中4例为腹腔镜手术，术后最大视觉模拟疼痛评分为4 分且不需要额外镇痛药，并未观察到TAPB 相关的副作用。TAPB 为此类患儿提供了安全有效的镇痛选择。Desai 等[5]纳入23 项试验，共涉及了1 399例患儿，整合高质量证据证明TAPB 在术后0～2 h疼痛评分及中等质量证据证明抢救性镇痛的需要与骶管阻滞镇痛效果相似，且相比骶管阻滞，TAPB 降低了术后运动阻滞的发生率和排尿时间，TAPB 可作为小儿骶管阻滞的一种合理的替代方案。

2.3 手术应激

此外，TAPB 还具有减弱手术诱导的神经内分泌应激反应的作用。Abu Elyazed 等[6]在60例接受选择性单侧腹股沟开放性疝修补术的3～10 岁儿童随机接受全身麻醉或/和TAPB，接受TAPB 的患儿术中和术后30 min 的血清皮质醇、血糖水平显著降低，镇痛质量更佳，术后需要补救性镇痛的消耗量显著减少。但值得注意的是，TAPB主要针对于躯体疼痛，对于内脏痛的阻滞效果稍弱，关于TAPB 对小儿内脏痛削弱作用的研究需要更多的研究证实。

3.影响TAPB 效果的因素

3.1 穿刺入路

超声引导TAPB 由肋缘下入路、腋中线入路和后入路，肋缘下入路最常用于上腹手术，而腋中线入路及后入路适用于下腹部手术。由于后入路特殊的解剖特点使局麻药易逆向扩散至椎旁间隙，能一定程度地阻滞胸腰段交感神经。刘金柱等[7]在婴幼儿中采用0.25%罗哌卡因40 mL 行腋中线入路和后入路TAPB 后发现，2 种入路起效时间相同，阻滞范围的下端均达到L1，但后入路的阻滞范围更广，上端达T7-T9 平面，镇痛持续时间长达术后16 h，因此推荐婴幼儿下腹部手术使用镇痛效果更好的后入路法。然而王翔锋等[8]在1～6 岁儿童中比较3 种入路的镇痛差异，结果发现各组CHEOPS 评分低于6分的时点分别是肋缘下入路组在术后4 h，腋中线入路组在术后8 h，后入路组在术后12 h；肋缘下入路组镇痛范围最广，上界达T6，下界达T12，镇痛平面宽（7.2±0.8）；后入路组有20%（6/20）患儿出现下肢肌力下降；因此认为腋中线入路TAPB 最适合小儿下腹部手术后镇痛的需要。其实，不同入路的镇痛效果主要与药物扩散范围有关，应根据不同的手术需求选择不同的穿刺入路，尽量将切口附近的神经分支阻滞完全。

3.2 局麻药及剂量

罗哌卡因、左旋布比卡因、利多卡因均可用于儿科TAPB，各种局麻药均无统一的最佳给药剂量。局麻药的浓度和容量共同决定了阻滞的效果：在有效、安全的剂量范围内，相同浓度局麻药，较高容量时其阻滞范围更广，相同容量局麻药，较高浓度时其阻滞强度更大[9]。

文献报道小儿TAPB 中使用左旋布比卡因的浓度从0.1%～0.5%不等，容量从0.2～1 mL/kg 不等，蒋毅等[10]采用Dixon 序贯法计算左旋布比卡因用于TAPB 的半数有效剂量为0.24 mg/kg，其95%可信区间为0.22～0.27 mg/kg。Vincent 等[11]使用0.4 mg/kg 左旋布比卡因在1～5 岁婴儿实施TAPB，结果有13/40例患者发生阻滞失败，因此为了提高在儿科人群中的阻滞效率，左旋布比卡因的剂量应＞0.4 mg/kg，但也应考虑儿科患者体重以预测任何发生全身性毒性反应风险。由于腹横肌平面这个潜在的腔隙中的神经走行分散，因此有人认为TAPB 应遵循低浓度、大容量的用药原则。Sola 等[12]研究相同剂量0.4 mg/kg 的左旋布比卡因以0.2 mL/kg 0.2%（高容量低浓度组）或0.1 mL/kg 0.4%（低容量高浓度组）的给药方式对患儿TAPB 的术后镇痛的影响，结果表明两组接受补救性镇痛的人数、出院时平均FLACC 疼痛评分均没有差异。在相同剂量下不同浓度或容量对镇痛效果的影响不明显。

利多卡因在小儿TAPB 应用的报道较少，利多卡因特点是起效快，但持续阻滞时间短，因此非常适合应用于时长1 h 内的小儿腹部手术。刘金柱等[7]认为1%利多卡因0.3 mL/kg 用于手术切口多位于T12～L1 支配的下侧腹部的腹股沟疝和鞘膜积液手术就足够，当平面涉及T10 平面时，则需加大容量至0.5 mL/kg 以获得较好镇痛效果。

罗哌卡因的浓度及容量范围也较宽，指南推荐罗哌卡因用于小儿的常用浓度为0.15%～0.25%，单次注射最大剂量2.5 mg/kg。Pinto Filho 等[13]在接受阑尾切除术的6～16 岁儿童对阑尾炎严重程度分层评估TAPB的有效性，对照组使用0.9%氯化钠溶液，试验组使用0.4 mL/kg罗哌卡因行TAPB，包括0.25%或0.5% 2种浓度，结果发现对照组需补救镇痛的有64.5%，0.25%罗哌卡因组有13.3%，0.5%罗哌卡因组有11.5%，2 种浓度术后疼痛评分没有差异，因此0.4 mL/kg 罗哌卡因TAPB 显著减少了无合并症的非复杂性阑尾炎患者补救性镇痛的需要，但0.5%罗哌卡因与0.25%罗哌卡因相比没有临床优势。

3.3 阻滞时机

临床中儿科手术通常在全身麻醉后手术开始前行TAPB，也可在手术结束后进行。王瑞玉等[14]在80例腹腔镜疝囊高位结扎术患儿中发现术前TAPB 比术毕阻滞显著减少术中瑞芬太尼使用量，且降低术后镇痛评分。术前阻滞能在手术疼痛刺激传导及应激反应发生之前便发挥镇痛效益，而术毕阻滞到局麻药起效需一定时间。因此，为了减少麻醉性镇痛药的使用，提高患儿术后苏醒质量，提高家长满意度，推荐术前TAPB。此外，术前阻滞和术后阻滞组均无一例患儿出现寒战、皮下血肿及尿潴留，表明两种阻滞时机不影响TAPB 在儿科应用的高度临床安全性。

3.4 佐剂

TAPB 的术后镇痛时间有限，有证据表明加入右美托咪定可以缩短阻滞起效时间，延长阻滞时间，减少术后镇痛药的使用，甚至减少最小局麻药浓度，从而减少局麻药和阿片类药物可能带来的呼吸抑制、局麻药中毒的风险，因此是儿科腹部手术TAPB 术后镇痛的优良佐剂。姚忠岩等[15]将不同剂量右美托咪定复合罗哌卡因用于腹腔镜阑尾切除术TAPB，结果表明0.5 μg/kg 右美托咪定优化TAPB 镇痛效果不明显；1.5～2 μg/kg 右美托咪定虽能增强术后镇痛效能，但明显增加了镇静深度，延长了恢复室驻留时间；1 μg/kg 右美托咪定是适合又安全的浓度，减少了术后布洛芬的使用率，未延长恢复室驻留时间，均无阿片类药物及TAPB 相关并发症发生。最近，Mostafa 等[16]对比了可乐定与右美托咪定复合左旋布比卡因用于小儿腹腔镜睾丸固定术TAPB 的有效性与安全性，结果表明右美托咪定组镇痛时间更长，持续（565.00±71.50）min，且镇静作用最小，两组均提高了家长满意度，减少术后镇痛药的使用，均没有记录到严重的并发症发生，两者均是安全有效的TAPB 佐剂，而因可乐定成本更低且容易获取的优势，其在TAPB 中尤其是在发展中国家可作为首选替代右美托咪用于儿科腹腔镜检查。关于地塞米松、芬太尼等其他佐剂在儿科TAPB中的有效性与安全性值得进一步探索。

3.5 引导技术

由于超声技术的实时显影特点，目前在临床工作中已替代体表标志下TAPB，成为最常用的阻滞引导方式。近年来，有学者考虑到腹腔镜直视的优势，便将其与TAPB 结合。关于儿科患者应用2 种引导技术的差异已见研究报道。Diyaolu 等[17]将接受腹腔镜手术的患儿随机分为超声引导TAPB（US 组）或腹腔镜引导TAPB（LAP 组），结果发现LAP 组有59%被证实阻滞平面准确位于腹横肌平面，与US 组74%没有显著差别，两组在PACU 疼痛评分及阿片类药物的消耗量没有显著差别，但LAP 组实施时间更短，因此认为2 种引导方式TAPB 在及阻滞平面准确性具有相同的效果，不同的引导方式不影响镇痛效果，但腹腔镜引导TAPB 耗时短，可能减少患儿停留手术室时间和全身麻醉时间，值得应用。

4.TAPB 安全性

TAPB 并发症与成人类似，包括局麻药全身毒性反应、股神经麻痹、内脏损伤、血肿等并发症。当前，TAPB 已成为常见的小儿腹部手术中用于疼痛管理的区域麻醉技术，但是小儿TAPB 药代动力学和全身毒性风险的研究仍然不足。由于小儿言语能力差，更需要警惕各种并发症风险。Sola 等[12]进一步在1～5 岁接受日间腹股沟手术的儿童中研究了0.4 mg/kg 左旋布比卡因TAPB 的药代动力学，结果显示左旋布比卡因平均总峰浓度和游离峰浓度分别为（379±248）、（3.95±3.16）ng/mL，发生在注射后（22.5±11.0）min，且监测到的最大局部麻醉血浆总浓度1.36 μg/mL 与理论中毒阈值相差甚远。因此，只要采取适当的局麻药剂量方案，其安全问题不是小儿TAPB 镇痛技术广泛应用的障碍。

综上所述，TAPB 是儿科患者较为理想的镇痛方式，特别是在合并椎管内麻醉禁忌的患儿中。有效、安全的TAPB 技术符合术后快速康复及舒适化医疗的要求，值得临床应用。但关于小儿TAPB 在临床应用中的最佳剂量以及内脏痛的削弱作用还需进一步的探索。