1例经内镜黏膜下肿物切除术术中全身多发气肿的病例报告

黄 师，陆燕萍

（1 右江民族医学院附属医院麻醉科 广西 百色 533000）

（2 右江民族医学院附属医院心血管内科一病区 广西 百色 533000）

食管黏膜下肿物是比较少见的食管疾病，在全部食管肿瘤中仅0.5%～0.8%，食管间质瘤和食管平滑肌瘤是其中最常见的两种类型，其中有70%以上为食管平滑肌瘤[1]。一般患者无明显临床症状，大多是体检或内镜检查后偶然发现。食管黏膜下肿物处理方式有动态观察、开腹手术、腔镜手术及内镜处理[2]，随着微创技术的不断改进，食管黏膜下肿物的手术处理由大创口逐渐过渡到无创口，如今内镜处理逐渐取代外科手术[3]，成为治疗消化道黏膜下肿物的重要治疗手段。本文分析了肿物经内镜黏膜下剥离术术中多发气肿的因素及病理变化、麻醉过程处理。报道如下。

1.病例介绍

病史摘要：患者男性，65 岁。2020 年10 月因“反复上腹痛、咽部异物感7 d”入院。患者自述7 d 前无诱因下反复出现上腹部不适、咽部异物感，偶有咳嗽，无合并其他消化道症状，当地医院检查提示胃窦炎、食管隆起肿物性质待查。入院后检查提示：食管中段黏膜下隆起肿物，平滑肌瘤可能性大；慢性平坦糜烂性胃炎。入院时神志清楚，对答切题，BMI 20.7 kg/m2，心率70 次/min，血压146/77 mmHg，体温36.6 ℃，呼吸20 次/min，心肺腹、脊柱和四肢查体均未见有异常。入院胃镜结果提示：慢性萎缩性胃窦炎HP（+），食管中段黏膜下隆起肿物性质待查。心电图提示：窦性心律，偶发房性早搏。余影像、抽血检查均无异常。

术前评估：ASA 分级Ⅰ级，NYHA 心功能Ⅰ级，气道评估：张口度3.5 cm,颏甲间距7.0 cm，头颈活动度正常，Mallampati 分级Ⅰ级。

2.麻醉与手术过程

麻醉诱导：入室后开通静脉通道及液体维持，监测生命征，预吸氧10 min，右美托嘧啶0.4 μg/kg.min 持续泵注10 min，结束后予咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg快速诱导下完成气管插管。连接麻醉机后予SIMV-VC 通气模式，潮气量8 mL/kg，呼吸频率12 次/分，吸入氧浓度100%。

麻醉维持及手术过程：全程采用静吸复合麻醉。吸入用七氟烷0.8%间断吸入，依托咪酯8 μg/kg•min、瑞芬太尼0.3 μg/kg•min、罗库溴铵6 μg/kg•min 及右美托嘧啶0.4 μg/kg•h 维持，术中依据生命征进行调整。手术开始后，立即予以调整呼吸机，潮气量6 mL/kg，呼吸频率16 次/min，PEEP3 cmH2O。手术医生开始进行瘤体分离后不久，气道压力增高，患者血压、心率逐渐上升，查体未发现有捻发感或握雪感，听诊双肺呼吸对称良好，加用镇痛处理后效果仍不明显，考虑是CO2潴留，随即调整呼吸机参数，予小潮气量及过度通气，行血气提示pH 7.35，PO2374 mmHg，PaCO252.8 mmHg,[HCO3-]29 mmol/L，BE 2.9 mmol/L，lac 1.40 mmo/L，PO2/FIO2374 mmHg。调整呼吸机并持续观察患者生命征。30 min 后患者血压及心率仍持续升高，再次查体发现颈部有明显握雪感及捻发感，叩诊颈胸部呈鼓音。暂停手术并用注射器于右侧锁骨中线第2 肋间进行皮下排气，再次行血气检查提示pH 7.32，PO2396 mmHg，PaCO253.8 mmHg,[HCO3-]27.4 mmol/L，BE 1.0 mmol/L，lac 1.54 mmo/L，PO2/FIO2396 mmHg。生命体征平稳后继续手术。随着手术进行，皮下气肿越发明显，并逐渐发展至整个胸部、腹部及背部，双肺呼吸音减弱，但此时患者外周指脉氧仍为100%，血压未见有下降趋势，加用针头在腹部进行穿刺排气，用硝酸甘油控制性降压。再次行血气提示pH 7.31，PO2319 mmHg，PaCO252.2 mmHg,[HCO3-]26.0 mmol/L，BE -0.5 mmol/L，lac 1.31 mmo/L，PO2/FIO2319 mmHg。手术、麻醉医师与患者家属沟通后，决定以最快速度完成手术。术后送入复苏室进行复苏。苏醒后行CT 检查提示全身多发气肿、纵膈气肿。随即邀请心胸血管外科医师进行胸腔闭式引流术。

3.讨论

本例患者在入院检查时倾向于食管平滑肌瘤，但术后的病理检查是食管胃间质瘤，提示我们对于食管黏膜下良性肿物，鉴别诊断技术仍需有待提高。因普通活检难以取到黏膜下组织，对肿物性质较难确定，鉴别手段更倾向于影像学与内镜的结合如超声内镜，这是消化道黏膜下病变的首选检查手段[4]。消化内镜手术麻醉管理共识中指出，消化道经内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）首选气管插管麻醉[5-6]。麻醉过程中采取肺保护通气策略，多次进行血气分析及密切观察生命征。人体在胸腔、腹腔和心包之间有潜在的间隙，术中持续充入的CO2气体具有较强的弥漫性，正常注入的CO2可以经过消化道、自主吸收而排除，若气体排出受阻，不断增大的气体压力使该类间隙重新开放，气体通过薄弱部位进入胸腔，气体又无法排出，由此构成了张力性气胸，气体沿支气管血管鞘进入纵隔和心包，引发纵膈气肿和心包压塞，气体导致的心包压塞若不能紧急行心包开窗，会引起致命性危险[7]。若纵膈移位明显，会压迫胸内大血管，回心血流受阻，心排量减少。再者，气体引发的腹内压力升高会导致膈肌上抬，限制肺部扩张，肺的顺应性下降，气道压力上升，潮气量及功能残气量减小，肺泡通气量下降，生理性死腔增大，通气/血流比例失调。高碳酸刺激颈动脉体及主动脉体化学感受性反射，引起心动过速和心肌收缩力增强，最终使得心排血量和血压升高，这也是该病例和绝大多数皮下气肿患者血压和心率升高的原因之一。本次麻醉考虑患者CO2潴留后，应予以应用压力控制模式，该模式可改善患者的肺顺应性[8]。

对于皮下气肿、气胸及纵膈气肿，无症状或症状轻微者，一般无需特殊处理，人体可自行吸收而不引起其他相关并发症。该病例皮下气肿明显，两侧气胸，面积大，范围广，术后影像学检查又提示有纵膈气肿及心脏压塞，清醒后感到明显胸骨后疼痛、呼吸困难，较为罕见。

气体相关并发症在ESD 中并不少见，大部分由穿孔引起，曾有报道提示ESD 术中穿孔发生率达4.0%～4.6%，相关报道提示内镜手术治疗中发生率最高为皮下气肿[9]，但对于此类严重的气体并发症却极少见。术中麻醉采用对循环影响较小的依托咪酯进行镇静维持，该药为短效非巴比妥类静脉麻醉药，生物半衰期短、对心肺功能影响较轻，但长时间输注对其肾上腺皮质功能具有抑制作用，具有肾上腺皮质功能依赖性的患者如若使用，术中需追加皮质类固醇激素进行替代治疗。麻醉中采用的右美托嘧啶，可以减少患者术后认知功能障碍的发生、减少相关药物的使用和抗痛觉过敏，能模拟人的自然睡眠状态逐渐在内镜手术得到应用[10-12]。术中镇痛方案采用瑞芬太尼持续泵注，该药作用时间短、镇痛效果强，可有效抑制术后恶心、呕吐。依托咪酯联合瑞芬太尼进行术中泵注是目前常见的术中麻醉管理用药[13]。

4.总结

本次麻醉过程仍有许多细节需要改进。（1）血气需转送检查，耗时长；（2）没有进行呼吸末CO2监测、肌松监测。（3）未进行麻醉深度、脑血氧监测，该监测下麻醉用药会更加精准化[14]。（4）考虑到全身多发气肿后，只是针头简易进行气体排放，腹腔积气严重时可行右下腹麦氏点或右侧腹中部穿刺放气，气胸者行胸腔闭式引流术，或能减少患者的气肿。近年来研究提示超声诊断气胸的敏感性及特异性均较高，是不能实时进行胸片及CT 检查患者的简便、快捷方法。有零星文献提示内镜下肌切开术中气道锋压可以提示气胸、皮下气肿的发生[15-16]，但未见有权威报道能提前预知ESD 术中发生气体并发症的危险因素，我们应该充分利用医院的现有医疗设备，做好人员安排及配置，力争使患者度过一个安全的麻醉。