MDT模式在终末病案质量控制中的应用与评价

宋文兰

(江苏省东台市人民医院医务科病案室,东台 224200)

多学科诊疗模式(Multiple Disciplinary Treatment,MDT)已成为国际医学领域的重要医学模式之一。疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)是一种病例组合方式，以诊断为基础，综合考虑手术操作、并发症/合并症、年龄、性别、出院转归等诸多因素的影响，对病例进行分类和组合。住院病案首页数据是DRG分组的主要依据，病案首页数据的质量和数据上传的时效性直接影响DRGs分组的质量和使用分组后的效果。因此，DRG付费的实施对医院病案管理工作提出更高的要求。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源以某院2020年9月1日—12月31日和2021年1月1日—4月30日住院终末病案为研究对象，采取随机抽样的方法，抽取不同科室出院归档的终末病案19 532份，并考核终末病案质量。其中2020年9月1日—12月31日组为实施前组，2021年1月1日—4月30日组为实施后组，在此期间对终末病案实行MDT模式管理。

1.2 方法根据《江苏省住院病历质量评定标准(2016年版)》，对受过病案相关质控培训并考核合格的专职编码员进行终末病案质量的考核，采用统一的质控标准，汇总终末病案的具体缺陷。实施前组只对终末病案进行常规抽查考核，实施后组采取MDT模式管理。

1.3 统计学处理采用SPSS 21软件对数据进行统计分析及处理。组间比较采用χ2检验，P<0.05认为具有统计学差异。

2 结 果

2.1 终末病案质量比较观察组甲级病案率为99.4%，入院记录书写规范率为96.3%，首次病程记录书写规范率为96.6%，出院记录书写规范率为95.2%，均明显高于对照组(P<0.01)，见表1。

2.2 分析主要缺陷项实施前组存在缺陷最多的为患者首页基本信息填写不全4 068份，缺陷率47.4%，其次为首页填写不规范1 293份，缺陷率15.1%。其余各项均具有显著的统计学差异(P<0.01)，见表2。

表1 MDT实施前后终末病案质量比较

表2 观察组与对照组终末病案主要质控缺陷

3 实施MDT模式的做法

3.1 成立组织医院从院级层面成立终末病案质控MDT小组，主管副院长任组长，由相关职能部门和各临床科室组成。医院指定牵头部门，做好顶层设计，部门间进行协作，如医务科承担多学科协作的协调沟通，信息科负责信息系统的建设。

3.2 强化学习培训召开院级视频会议，研究结果显示，MDT实施后患者首页基本信息填写不全的缺陷率由47.4%下降至18.3%，首页填写不规范的缺陷率由15.1%下降至 12.8%。

有文献表明住院病案首页最主要问题也是最常见问题，是主要诊断选择的错误和部分项目漏选[1]。医务科举办全院讲座，普及国际疾病分类与手术操作分类知识，以保证主要诊断和主要手术操作录入的准确性、规范性。

新入职、规培、进修、实习医师是医院人力资源的新生力量，也是主要的病历书写者。为此MDT实施中对这4类医师重点培训《病历书写基本规范》《住院病历质量评定标准》以及相关法律法规、制度条例。研究结果显示MDT实施后病历书写不规范、未体现三级医师查房、术前讨论不到位、缺会诊记录、疑难病例讨论不到位缺陷率均显著降低(P<0.001)。

3.3 建立有效的质控体系深入贯彻实施终末病案多环节质控，充分发挥四级质控管理组织作用，强化病历书写中三级医师职责，上级医师需对病历进行必要的修改和审核；加强病区质控员初检、科主任审签等流程管控，及时规范和完善各项诊疗措施及记录，杜绝出现重度缺陷病历。研究结果显示实施MDT后甲级病案率由97.2%提高至 99.4%，入院记录书写规范率、首次病程记录书写规范率、出院记录书写规范率分别由95.1%、95.4%和94.3%提升至96.3%、96.6%和95.2%。

3.4 增强医务人员法律意识强调病案在处置医疗纠纷及法律诉讼中“举证责任倒置”的重要作用，及时准确客观认真地填写病案的每一项内容，才能真正做到有效的自我保护。研究结果表明，MDT实施后各种知情同意书缺陷率、缺有效身份证明复印件缺陷率分别由5.7%、1.7%降至 5.2%、1.2%。

3.5 利用信息化手段提质增效通过信息系统对病案首页数据质量进行过程控制，并有相应限制和提示。设计疾病编码、病理诊断编码、损伤与中毒编码范围校验规则，减少超范围错误编码；增加关联项目之间的非空校验。实施MDT后患者首页基本信息填写不全的缺陷率显著降低，P<0.001，减轻临床医师的工作压力。

3.6 构建交流平台建立医师微信群。通过微信群，病案室的质控人员反馈质控表，医务人员可在群里实时反馈住院病案首页填写遇到的各类问题并寻求指导和帮助[2]，医务科专人负责及时解决问题。通过交流，有助于病案质控工作的优化。

3.7 建立绩效考核和奖惩机制MDT小组制定一系列科学合理的绩效考核和奖惩制度如下。①归档病历质量违反《住院病历质量评定标准》中的具体内容且扣分累计达乙级、丙级病历或存在重度缺陷者；市内检查丙级(重度缺陷)病历每次扣直接责任人绩效400元∕份；市外检查丙级(重度缺陷)病历每次扣直接责任人绩效1 000元∕份，并填报。②乙级病历扣200元∕份。③医务科每月归档病历质量考核、上级卫生行政主管部门检查、日常质控督查各种记录不及时、内涵质量问题视情节扣罚20～100元；同时违反相关制度的，按违反相关制度执行。

以科室为单位的甲级病案率>90%，如不达标扣科室1分(月度考核)。

4 讨 论

4.1 影响创建终末病案质量控制的MDT因素在实施MDT管理前本院甲级病案率仅97.2%，且患者首页基本信息填写不全、首页填写不规范、病历书写不规范和未体现三级医师查房缺陷率高于10%，充分暴露出医院在终末病案质量控制上存在如下问题。

① 各行政职能部门受困于清晰的责任边界划定形成部门之墙，阻碍各部门之间的横向沟通[3]；②常规病案质量管理方法已过时；③医院病案质控管理体系不健全；④需实施病案管理相关考核和奖惩措施；⑤缺各项核心制度和病历书写规范的培训。

以上这些情况是病案质量管理差的主要原因。因此，为提高终末病案质量，为医院评审、医疗付费方式改革、绩效管理等方面提供客观、准确数据，适时引入MDT模式让各部门共同管理，可从根源上解决当前终末病案管理的困境。结果显示，实施MDT管理后甲级病案率提高至99.4%，且患者首页基本信息填写不全、首页填写不规范、病历书写不规范和未体现三级医师查房缺陷率均显著降低，这充分表明MDT模式对于提高病历内涵质量和推进医疗质量规范化、精细化管理有一定的作用。

4.2 MDT模式实施后的效果

实施MDT模式后，终末病案质量控制取得良好的效果，具体表现在以下几个方面。①规范诊断名称，规范医疗行为；②提高病案编码员的业务水平；③全院临床医师对病案质量的重要性理念进一步提升，并能更加合理规范填写病案首页；④全院住院终末病案甲级病案率提升至99.4%；⑤全院病案首页填写完整率达到100%，正确率提升至95%以上；⑥在确保医疗安全与保证质量的前提下，提升医疗服务水平，降低医疗服务成本；⑦提高医疗服务的效率，优化诊疗方案；⑧加强信息化建设，提高和转变管理模式。