多层螺旋CT检查在恶性胸膜间皮瘤中的临床价值＊

辜进成 钱伟军

河南省开封市中心医院影像科 (河南 开封 475000)

恶性胸膜间皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)为原发于胸膜的较少见的肿瘤[1]，起源于胸膜的间皮细胞和纤维细胞，可位于胸膜的任何部位，80%发生于脏层胸膜，20%发生于壁层胸膜，男性明显多于女性；现如今发病率有上升趋势，预后差。该病起病隐匿，临床症状与体征不典型，认识度较低，易误诊[2]。本研究回顾性分析经病理学证实的23例MPM的临床资料及影像学资料，重点探讨恶性胸膜间皮瘤的多层螺旋CT特征表现，以提高CT对恶性胸膜间皮瘤诊断及鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年4月至2021年4月间经我诊治的23例 MPM病例资料进行回顾性分析，23例均经胸腔镜、手术、穿刺活检病理学确诊。其中男15例，女8例；年龄41～71岁，平均年龄(61.7±11.6)岁。18例咳嗽、咳少量痰13例伴胸痛、胸闷、气短，4例出现乏力、消瘦及纳差，1例体检发现无明显症状，2例患者伴有杵状指。

1.2 检查方法采用胸部GE16CT平扫+增强扫描：患者采取仰卧位，扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下。常规扫描层厚为10mm、层间隔10mm，管电压120kV，管电流240～280mA。增强扫描：自肘静脉以3mL/s流率，经高压注射器团注非离子碘对比剂60mL，于注射后30s、90s分别行动脉期和静脉期双期增强，扫描结束后行1.25mm薄层重建，在工作站行冠状位、矢状位图像重组。

1.3 影像资料分析由心胸学组高年资医师共同对CT图像进行回顾性分析。观察内容：病变的部位、大小、形态、密度、范围及边界CT平扫：CT平扫病变呈等、低或者混杂密度；动态增强表现为轻度-明显强化，较大病变内见不强化的液化坏死；继发改变，如有无肺及胸壁、心包受累，有无胸腔积液及肺门、纵隔肿大淋巴结，有无远处转移等。

2 结 果

23例恶性胸膜间皮瘤病灶均位于一侧胸廓右侧(15例)，多于左侧(8例)。将本组病例根据胸膜病变的形态分为3种类型: (1)胸膜环周增厚型。13例表现为胸膜范围广泛增厚呈环周状，累及纵隔胸膜，纵隔固定，呈“冰冻胸腔”(厚度约1.5～5cm)。(2)多发结节、肿块状胸膜增厚。8例表现为胸膜呈多发结节、肿块样增厚型(厚度约0.5～6cm)，分界不清，部分病变互相融合，范围小于环周增厚型。(3)2例胸膜局限增厚呈单发肿块样，表现为单发扁丘肿块(厚度分别约2cm、4cm)，边界尚清晰。CT平扫4例病变胸膜增厚合并状钙化，2例胸膜局限增厚呈单发肿块样，CT平扫呈等密度，边缘光滑，17例平扫以等密度为主，其内密度欠均匀，见斑点、斑片状低密度影，境界不清。增强检查6例病灶明显均匀强化，15例病灶呈轻-中度强化，其中2例以轻度强化为主，13例以中度强化为主，3例病灶中度强化内部见无强化液化坏死、囊变。继发改变：15例胸廓体积缩小，并有相应肺组织不张，13例心包受累，表现为单发、多发结节状突起，13例累及叶间胸膜，表现为叶间胸膜单发大结节、多发大结节融合，部分融合成条带状，10例累及纵隔胸膜，表现为纵隔胸膜局部增厚、环周样增厚，4例病变胸膜增厚合并状钙化，表现为斑点状、条样钙化，又称为胸膜斑，3例肺门淋巴结转移，肺门淋巴结大于10mm，2例纵隔淋巴结肿大，纵隔淋巴结大于10mm，2例发生胸壁外侵犯，表现为胸壁软组织肿块突出胸壁外，1例肺内转移，表现为肺内见小于10mm结节，1 例肝脏转移，肝左叶单发转移灶，17例均见不等量的胸腔积液，以中等量积液为主。典型病例见图1。

男，65岁，以间断胸闷伴咳嗽3月。图1A～图1B：右肺胸膜环周状增厚，密度不均匀，呈等、低密度，肺组织受压；图1C～图1D：增强示不均匀中度强化，其内见斑点状低密度无强化。

3 讨 论

3.1 MPM发病原因MPM起源于胸膜间皮细胞的一种较少见的恶性肿瘤，侵袭性较强，预后较差，起病原因不明，目前认为石棉是MPM的首要致病因素，猿病毒(SV 40)是MPM的另一致病因素[3]。本研究23例病人中4例有石棉职业暴露病史，其它原因不明。临床MPM临床症状为胸痛、胸闷、伴咳嗽、气促、胸腔积液等，少数病变有乏力、消瘦、胸壁肿块等，临床缺乏特异性；加上发病率低、该病起病隐匿，临床症状与体征不典型，认识度较低，易误诊为结核、胸膜转移瘤、胸膜纤维瘤等[4]。MPM组织类型分为上皮型、肉瘤样型、混合型，以上皮型较为多见[5-6]。

3.2 CT表现多层螺旋CT通过三维重建不仅能全面发现胸膜病变，而且还能发现肺、胸壁、纵隔及心包等处的继发改变，多层螺旋CT是目前MPM重要的检查及诊断手段等[7]。多数病例表现为胸膜范围广泛增厚呈环周状，累及纵隔胸膜，纵隔固定，呈“冰冻胸腔”，而局限性增厚少见等[8]。本研究23例中只有2例为孤立性病变，CT平扫呈等、低密度，密度均匀，4例合并胸膜斑，有利于提高该病的诊断。增强轻度-明显强化，较大病变内见不强化的液化坏死。本研究多数病例侵犯心包、叶间胸膜、纵隔胸膜等[9]，多数病例有不等量的胸腔积液合并肺组织不张。而肺门淋巴结转移，纵隔淋巴结肿大，发生胸壁外侵犯，肺内转移，肝脏转移较少见，与有关文献报道一致[10]，本研究1例肝脏转移，平扫为结节样低密度，增强呈环型强化。

3.3 鉴别诊断(1)结核性胸膜炎：胸膜增厚程度较轻，形态规则，而MPM表现为环周、结节状胸膜增厚，结核性胸膜炎CT平扫增厚胸膜呈等、低密度，增强检查表现为无强化或轻度强化，肺内有时见结核病灶甚至形成结核性脓胸[11]。(2)胸膜转移性肿瘤：CT表现为胸膜不规则的增厚，范围较MPM小，累及心包、纵隔胸膜概率较低，而MPM累及心包、纵隔胸膜概率较高，叶间胸膜受累一般表现为小结节，而MPM表现为大结节，结节融合成条带状，肺门及纵隔淋巴结、远处转移常见，而MPM少见；一般都有恶性肿瘤病史及临床体征，实验室检查CEA往往明显增高，而本研究组无一例CEA增高[12]。(3)孤立性纤维瘤：呈圆型或梭型，边缘清晰，无分叶或小分叶，长大后边缘可不规则，平扫呈等或稍高密度影，内可见低密度粘液样变性，增强表现为轻-明显强化，周围见迂曲小血管影。

综上所述，胸膜范围广泛增厚呈环周状，累及纵隔胸膜，纵隔固定，呈“冰冻胸腔”，叶间胸膜受累呈大结节、结节融合成条带样，心包受累呈结节样增厚，大部分病例见胸腔积液并肺组织不张，少见肺内、纵隔、肺门淋巴结转移及其他远处转移。CT平扫病变呈等、低或者混杂密度；动态增强表现为轻度-明显强化，较大病变内见不强化的液化坏死；临床缺乏特异性，MPM的多层螺旋CT表现具有一定特征，对临床诊断及鉴别诊断有较高的价值。