浅谈信息化背景下医保档案管理的融合与创新

文·冀英辉

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要举措。医保档案是医疗保障全流程的真实记录，是维护参保人合法权益的重要凭证，对于健全医疗保障制度体系、提升医保治理水平具有重要价值。随着信息技术与社会发展的交汇融合，医疗保障制度改革的持续推进，医保档案管理应当坚持以人民健康为中心，加快医保档案管理的融合与创新，为进一步推动医保服务高效便民提供档案保障。

一、信息化背景下医保档案管理发展的趋势

（一）医保档案资源数字化

医保档案范围广、种类多、体量大，其中包含着大量的就诊信息、患者信息、医疗资源配置信息等。随着信息技术在医疗保障工作中广泛应用，产生的医保电子数据数量庞大，纸质等传统载体医保档案数字化工作也产生大量的数字档案资源。医保档案管理面对的不仅是各类纸质档案材料，还要面对电子、照片、录音、录像、文书、会计、科技等载体门类的档案，需要做好各种医保档案资源的接收、采集、保管、利用等工作，以适应档案资源数字化的实际要求。

（二）医保档案管理信息化

传统医保档案管理采用手工方式，通过收集、分类、整理相关文件材料，形成纸质档案记录数据。人工操作需投入大量的时间和人力，形成的纸质档案易破损，档案数据会因整理者的疏忽而不准确。医保档案管理信息化通过整合数字资源、完善系统功能、加强设施保障等措施，不但可以使档案保管更安全、档案服务更高效，还可以及时提供详细准确的分析数据，帮助医保相关部门拟定决策。

（三）医保档案利用网络化

医保档案涉及利益主体多、覆盖范围广，具有保密性、专属性等特点。同时，医保档案利用的时效性强，服务需求的层次多，仅仅依靠医保档案部门和人员，很难提供优质高效的档案查询利用服务。只有通过顶层设计、统一标准、交流合作，建设统一的档案查询利用平台，促使各级各类医保档案信息互联互通，实现医保档案资源网络化共享，优化平台终端的自助服务功能，才能满足社会不同层面和人民群众的利用需求，达到事半功倍的效果。

二、医保档案管理信息化建设面临的问题

（一）医保档案管理工作不够规范

部分单位对医保档案工作不重视，管理制度不健全，导致档案管理不规范。比如，一些医保档案缺少审核盖章、缺少医疗保险协议书、缺少参保人的详细信息记录表等；在参保人信息填报过程中，存在字迹不清、信息不准等问题；在档案移交过程中，存在顺序杂乱、材料不全等现象，影响到后期的档案整理和信息录入工作。有的工作人员对医保档案安全工作不够重视，容易造成信息泄露，引发信息安全和法律纠纷问题。

（二）医保档案信息资源缺乏有效整合

各种医保业务的信息管理系统，大多为不同公司开发，各系统在数据库设计上执行各家软件公司的不同标准，采用不同存储结构、接口技术，在不同的用户界面、操作系统下运行，各自相对独立，从而形成了一个个信息孤岛。有的医保上下游部门之间、横向相关职能部门之间相互沟通不畅，缺乏有效的信息系统对接集成，信息闭塞比较普遍，信息共享难以实现，影响医保档案信息资源整合的质量和效率。

（三）档案信息化建设保障体系不够完善

医保档案信息化建设需要软件、系统和平台等支持，需要投入大量的人力、财力，但很多单位对档案工作的投入十分有限，医保档案信息化建设难以推进。有的档案工作人员缺少档案信息化相关专业内容的培训学习，不具备档案开发与利用的创新能力，专业素质与信息化管理要求还有差距。在信息化建设中，还存在医保档案数据管理软件不成熟、计算机基础设备不完善、安全管理制度不健全以及网站存在漏洞等问题。

三、医保档案管理融合与创新的策略

（一）健全制度、统一标准，高起点推进医保档案管理规范化建设

一是强化档案意识。各医保业务相关单位要切实提高认识、明确责任分工，加大对医保档案工作的人力、物力、财力投入，将医保档案管理同其他业务同部署、同考核，列入单位的考核指标体系，健全医保档案管理、考核、监督、保密等制度，完善档案归档、整理、移交、利用等流程，建立长效机制，确保医保档案工作制度健全、管理规范、保障有力。

二是强化顶层设计。建立以医保行政部门为主体，医院、保险、税务、金融等部门共同参与的协调机制，通过开展合作、沟通调研、需求分析，找到档案工作与数据管理的结合点，制定统一的信息集成标准、电子医保档案标准，运用软硬件技术消除档案资源信息壁垒，解决不同业务系统间的兼容问题，实现医保信息互联互通。加强各种新的网络信息技术应用，确保档案信息系统建设、管理和使用始终能够跟上信息技术和经济社会快速发展的步伐。

（二）数据融合、提质增效，高质量推进医保档案资源信息化建设

一是聚焦系统集成、统筹推进。规范医疗保障档案工作流程、业务编码和技术标准，建设统一、高效、兼容、便捷、安全的医保档案信息系统，具备自动或手动接收采集文书、照片、录音、录像等类型电子文件的功能，对所有医保业务系统数据能够全面、快速地接收，保证医保电子档案的来源可靠、程序规范、要素合规。同时，严格按照相关标准规范开展纸质医保档案数字化工作，将数字化成果保存为能够进行OCR识别的双层PDF格式数字副本，从而在数据源上为医保档案信息化管理夯实基础。

二是聚焦科学适宜、创新治理。在标准制定、系统对接、技术运用、风险评估上需综合考虑、创新应用，既要符合工作实际，减少重复投入，提高成本和收益的性价比，又要满足各方需求，增强工作的精准性、可操作性。要积极应用大数据、云计算、人工智能等新技术，运用多种算法挖掘数据的关联价值，创新医保档案治理方式。比如，相关部门可利用医保档案数据对大病家庭扶贫脱贫、最低生活保障补助等情况进行分析、跟踪管理，从而制定有针对性的扶持政策。

三是聚焦安全可靠、筑牢防线。采取有力措施强化医保档案安全工作，规范数据管理和应用权限，运用云存储、区块链、数字水印、内外网隔离以及安装杀毒软件等，强化信息系统的抗风险能力。配备专用服务器和SAN、NAS等在线存储设备，使用磁盘、磁带、光盘等介质，做好电子档案的在线、离线备份。建立并实施包含账户管理、密钥管理、风险评估、应急处置等内容的安全管理制度，保护好参保人员基本信息和数据的安全，从而实现医保档案“记录一生、跟踪一生、保障一生、服务一生”。

（三）创新赋能、迭代升级，高效率推进医保档案利用智慧化建设

一要突出应用导向。积极配合各级医保业务关联单位之间的深化合作，共同推进医疗保障公共服务标准化、规范化，加快完善异地就医直接结算服务。注重技术推动与需求推动相结合，通过运用云储存、物联网、互联网等技术，搭建信息化、系统化的档案查询利用平台，突破时间与空间的限制，不断完善档案利用服务窗口功能，提高网上查阅效率和服务质量，为实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算提供有力支撑。

二要突出精准服务。广泛征求各方面的意见和建议，完善系统平台档案利用功能，开发和配置多途径、多角度且易用的检索方式，提供在线咨询、全文检索、跨库检索、文本下载等服务，推动医保档案利用向精准化、智慧化、人性化方向发展，让群众少跑腿，让数据多跑路。比如，在OA系统、微信公众号、APP、网站上开设医保档案服务窗口，拓宽档案查询利用渠道，只要输入查询信息就可以实现各类不涉密档案资源的网络共享，各种报表的实时打印。

三要突出人才培养。一方面，通过考试招聘等方式引进档案学、医疗保险、计算机技术等专业的人才，加强业务培训、知识更新、实践锻炼，强化档案安全保密教育，组织到先进地区交流学习、借鉴经验，并保障参训时间和培训经费，不断提高医保档案人员的专业知识水平和实际操作技能。另一方面，要倡树“工匠精神”，开展业绩考核评价，创新人才激励机制，在评先选优、职称评定等方面给予大力支持，鼓励引导医保档案人员敬业奉献、担当作为。