外伤致一眼视力完全丧失鉴定1例

代 杰 李向光 陈贵松

（1.福建华闽司法鉴定中心，福建 泉州 362000；2.泉州市公安局丰泽分局，福建 泉州 362000；3.福建闽北司法鉴定中心，福建 南平 354200）

一、案例

（一）基本情况

被鉴定人陈某，男，1992年10月4日出生，2019年12月31日在一起道路交通事故中受伤，某单位委托本鉴定中心对陈某的伤残等级进行司法鉴定。

（二）资料摘要

某医院住院资料摘要：住院时间：2019年12月31日—2020年1月21日。

主诉：外伤致头痛伴头面部流血14小时。

既往史：既往体健，无双眼外伤史。

查体：双眼青紫肿胀，左侧为甚，左眼结膜充血，左眉弓周围皮肤挫裂伤，已清创缝合。右侧瞳孔直接对光反射灵敏，间接对光反射完全消失，左侧瞳孔直接对光反射完全消失，间接对光反射灵敏。

辅助检查：2020年1月1日CT示：左侧蝶骨，蝶窦壁，眼眶上、下、内、外侧壁，筛板，上颌窦外侧壁，颧弓多发骨折，鼻旁窦内积血，左侧视神经管内、外侧壁骨折，左侧眼上肌肿胀。

诊疗：入院后施行营养神经等治疗。

出院情况：左眼无光感。

（三）法医学检查

2020年10月28日于本中心进行查体，自诉左眼无光感。右眼视力：0.1，矫正1.0，左眼视力：无光感，矫正无助。右侧瞳孔直接对光反射灵敏，间接对光反射完全消失，左侧瞳孔直接对光反射完全消失，间接对光反射尚可引出。CT示：左眼眶上、下、内、外侧壁，筛板，上颌窦外侧壁，颧弓，左侧视神经管内、外侧壁陈旧性骨折；眼底照相示：右眼视神经乳头无明显异常，左眼视神经乳头苍白；光相干断层扫描成像示：右眼视网膜神经纤维层厚度正常，左眼视网膜神经纤维层厚度显著降低；视觉诱发电位示：左眼未引出明显F-VEP波形，右眼F-VEP波形未见明显异常。

（四）鉴定意见

被鉴定人陈某因交通事故致左侧视神经萎缩，左眼视力完全丧失，达盲目5级。依照《人体损伤致残程度分级》规定，构成八级伤残。

二、讨论

一般说来，结构是功能的基础，要查明被鉴定人的真实视力状况及其因损伤所致的视觉功能下降程度，除进行视力等视觉功能检验以外，还应高度关注眼部结构检查，以明确是否存在足以导致视觉功能损害的损伤基础，视觉功能损害程度与眼球结构损伤情况是否相吻合。

视觉功能是眼的主要功能，其作用在于识别外物，确定外物以及自身在外界的方位。视力和视野是法医学鉴定中常用的评估视觉功能的指标。法医学鉴定中的视觉功能障碍为狭义的视觉功能障碍，主要是指视力减退与视野缺损，该视力为中心远视力，中心远视力是眼外伤法医学鉴定中评价视敏度最常用的指标，迄今为止，视力表现力等心理物理学检验是最主要的视力检验、评估方法，但此类方法相当依赖被检者的配合。本例主要应用视力的下降程度来评估视觉功能。视觉功能障碍的鉴定，原则上应在损伤或因损伤引起的并发症、后遗症等医疗终结后方可进行。本例于被鉴定人伤后10个月余进行伤残等级的评定，眼部体征及视觉功能情况趋于相对稳定，符合鉴定时机的要求。

本例陈某系年轻男性，既往左眼无外伤史，交通事故致伤，伤后就诊过程中查体可见被鉴定人左眼青紫肿胀，左眼结膜充血，右侧瞳孔直接对光反射灵敏，间接对光反射完全消失，左侧瞳孔直接对光反射完全消失，间接对光反射灵敏。2020年1月1日所摄CT提示左眼眶周多发新鲜骨折，左侧视神经管内、外侧壁骨折，暴力程度较大，经治疗后，出院时左眼无光感。本次交通事故致左眼外伤明确，其左眼视觉功能障碍与本次事故存在因果关系。

眼部的影像学检查方法主要有X线平片、CT扫描、MRI，其中最常用的为CT扫描。CT检查是评价眼眶挫伤与骨折的有效方法，特别是高分辨率的CT扫描及三维重建技术的应用，不但能显示眼眶骨折的方位和范围，同时也可显示眼球、眶周神经、眶周肌肉及部分附属组织的损伤情况，是眶部损伤的首选检查方法。视神经管骨折可单独发生但较少见，多数伴有其他部位的颅面骨骨折。视神经管体积小，视神经在管内几乎无活动空间，视神经管骨折可引起视神经受压，导致视神经水肿、损伤，严重时可出现视神经断裂。本例鉴定复查CT见左眼眶周伴视神经管内、外侧壁陈旧性骨折，存在视神经损伤的病理基础。瞳孔直接对光反射迟钝或消失、间接对光反射存在，是视神经损伤最为客观的定位体征［1］。本例右侧瞳孔直接对光反射灵敏，间接对光反射完全消失，左侧瞳孔直接对光反射完全消失，间接对光反射尚可引出，符合左侧视神经损伤的定位体征表现。

眼底照相可以观察视神经乳头大小、颜色、形状、边界等是否清楚，视杯、视盘的比例是否正常。正常的视神经乳头略呈竖直椭圆形，淡红色，边界清楚，中央可见生理性凹陷。若视神经乳头边界模糊、隆起，考虑有颅内压增高所致视乳头水肿或者视神经炎的可能；若视神经乳头呈苍白色，则代表视神经萎缩。本例眼底照相见右眼视神经乳头无明显异常，左眼视神经乳头苍白，提示被鉴定人左眼视神经萎缩。

光相干断层成像（optical coherence tomograph y，OCT）是一种新的无侵害性及非接触性的影像诊断技术，可对视网膜超微结构做切面扫描，并能精确测量视网膜神经纤维层厚度，其轴向分辨率≤10μm［2］。利用 OCT 扫描视神经乳头，可以观察视神经乳头视网膜神经纤维层厚度的变化状况，对于判断有无视神经萎缩具有重要意义。本例OCT见被鉴定人右眼视网膜神经纤维层厚度几乎均在绿色区域，即正常范围，左眼视网膜神经纤维层厚度在较多方位均显著降低至红色区域。据此判断，被鉴定人的左眼视力显著低下甚至可达盲目程度。

视觉诱发电位（visualevoked potential，VEP）是视觉刺激在大脑皮质产生的生物电活动，通过信号平均技术在视觉皮质外覆头皮上记录的脑电图中提取的诱发电位，反映了从视网膜至视皮质整个视觉通路的完整性［3］。根据视觉刺激方式的不同，将VEP分为F-VEP（闪光VEP）和P-VEP（图形VEP）。VEP异常可以发生在视通路的任何部位，例如，视网膜、视神经或者大脑皮层。F-VEP是由一系列的闪光信号刺激视网膜，通过置于枕区头皮表面的电极记录到的神经生物电位变化。F-VEP主要反应光觉功能，能够提供视觉通路的传导信息。实践中，F-VEP检查多用于对P-VEP检查不能合作的被鉴定人如全身麻醉、昏迷者或婴幼儿等；视力减退不能看清最大刺激图像或任何刺激图像不能诱发出VEP波形的被鉴定人；检查的目的在于了解视通路是否完整，如视神经相关损伤或者手术后；视力严重受损，估计VEP不能（通常视力 ＜0.1）［4］。本例陈某法医学检查左眼视力无光感，故采用F-VEP作为主要参考。

F-VEP是确诊视神经损伤的有效手段。损伤的视神经一般早期不发生视神经萎缩，常于伤后3周左右开始发生萎缩改变，此时可表现为P1波潜伏期延长和振幅下降，提示视觉通路异常。不同的实验室因实际情况不同，有可能存在不同的正常值。一般情况下，P1波潜伏期显著延长达30%以上，提示视神经传导功能障碍；振幅显著下降达50%以上，提示神经轴索数量减少；若反应完全消失，提示视神经传导通路切断。本例视觉诱发电位见左眼未引出明显F-VEP波形，右眼F-VEP波形未见明显异常，提示被鉴定人左眼视神经传导通路切断。

综合以上分析，被鉴定人陈某在交通事故中被较大暴力作用于左眼眶周围，造成左侧视神经管内、外侧壁骨折，引起视神经纤维受损，导致视神经萎缩［5］，结合双眼主、客观等辅助检查，左眼视力完全丧失符合视神经萎缩导致的视觉功能障碍，根据2003年WHO制定的盲与视力损害分级标准，其左眼无光感属盲目5级。