病案管理系统中病案首页的质量控制分析

【摘要】本文主要通过总结自实施电子病历系统将病案首页内容导入我院以来，因数据入口的创建和词汇库的创建，在病案首页信息质量控制中出现的问题以及首页电子病历填写的缺陷及逆行分析，从而总结并建议严格按照病历书写规范填写病案首页;为两个系统创建相同的词汇库;检查电子病历主页上的非空白项目和逻辑错误;质控人员和医疗数据统计人员的衔接和最终质量控制探究出措施，并在一定程度上促使病案首页信息质量有保障，病案信息准确、可靠。

【关键词】病案管理系统;病案首页;质量控制;问题;措施

病历页面的内容是医院医疗服务信息的来源。病案内容的准确性不仅直接影响医院各项统计数据的有效性和可靠性，而且影响医院管理、临床教学和科研。因此，对病历首页内容和信息的质量控制尤为重要。本文以我院使用的电子病历系统为例，即病案管理系统中病案首页内容由人工录入改为通过界面直接从电子病案系统导入，以便于能够减轻病案室负担，提高工作效率。然而，由于两个系统之间数据端口的设置、词汇数据的设置以及电子病历填写的缺陷，导致在实施过程中还存在一定的问题。自从将电子病历系统引入病历页面内容以来，我院就病历页面质量控制问题和采取的控制措施进行了总结报告。具體报告如下所述：

一、病案首页的质量控制中出现的问题

（一）两个系统之间更改数据端口设置和字典数据设置引起的问题

1“职业不存在”

根据国家标准《个人信息分类和主信息代码》（GB/T2261.4），医疗登记主页需要13个职业类别。但由于电子健康档案系统中的职业栏不符合此标准，在数据转换时出现了职业不存在”的问题。比如电子病历的职业是“医生、老师、电工、售货员、幼儿园、未知”等，但这些类别没有在13个职业类别中并不能找到。

2“付款方式”的错误问题

更新健康卡统计管理系统后，首页数据余额出现“支付方式”错误，主要是更新后支付方式代码发生变化。

3“门诊诊断空缺，缺失主要诊断”

当首页数据平衡完成后，出现“门诊诊断空”和“主要诊断不存在”的提示。在查看电子健康记录时，有些人确实有诊断。错误原因是电子病历引入之初，患者编号数据库和手术患者编号数据库与病案统计系统不完全匹配，数据传输出现错误过程。

（二）电子病历首页填写缺陷而导致的问题

1基本信息栏存在的问题

基本上是病历号、身份证号、电话号码、患者来源、职业、新生儿年龄、新生儿体重等。不正确、缺失或未知、婚姻状况和身份不相符等。

（1）新生儿的年龄和体重。确定新生儿年龄的错误主要是由于间隔了月度时间引起。新生儿的年龄应该在D0-D28之间，不应该是“M1”。新生儿患者的年龄和体重关系到用药的安全性和对新生儿的评估，以及医师必须准确地坚持严格的态度。

（2）身份证号码不正确主要是身份证号码不完整或出现17位或19位身份证号码的状况。

2信息诊断出现错误

这些都是以前病历第一页讨论过的老问题。其中之一是治疗医院的错误选择或错误名称。例如，在产科中，怀孕数周被用作主要诊断，肿瘤患者术后放化疗记为肿瘤手术后XX，骨折后内固定术记为骨折后XX。二是损害和中毒的外因不全或不存在。受伤和中毒的外部原因通常是填写外伤、车祸、意外等非标准字样。

3诊断的兼容性有问题

新版病历第一页，住院状态分为“是”、“临床未确定”、“未知”、“否”等，部分医生在栏目填写“临床未确定”，无论是否与门诊诊断、入院诊断、出院诊断相匹配，或做出错误判断或在“临床情况不明”和“不清楚”之间做出选择错误。医院条件在医疗保健、保险、医疗纠纷和残疾评估中起着非常重要的作用。需要医生认真对待，认真填写。

4职位信息栏问题

2012年新版病案主页面的外科医生信息栏增加了助理、两名助理和麻醉师的姓名。一些医生没有根据手术记录进行并按的填写，特别是局部麻醉下的小手术，当手术和麻醉由同一位医生进行时，它们很可能会漏填麻醉师的姓名。另外，新病历第一页手术信息栏的第一行要求必须填写包含原手术和住院手术的名称，以及要进行的手术的完整名称，在主要诊断对应的手术过程中解决并完成。临床医生通常习惯于完成手术，时间顺序不规范。

5其他信息存在的问题

出院方式与治疗结果不一致。例如，出院方式为“1（出院）”时，出现尸检状况，也存在入院途径、住院情况、出院方式收费不正确的情况。

二、有利于病案首页的质量控制的策略

（一）源头质量控制

1 严格按照病历要求填写主页面

医院对医务人员进行《病案基本规范》教育培训，主要是提高医生对填写病史页面重要性的认识，只有了解提高了，医生才会准确规范地按照病历书写的以标准方式填写主页。同时，需要加强临床医生的培训和对疾病分类的理解，使临床医生能够更加准确、规范地选择重点诊断和手术程序，提供病历写作的质量。

2安装两个系统相同的词典库

在引入电子病历之初，病历数据库和操作码与统计病历系统中的不完全相同。为了减少数据传输过程中的错误数量，必须在两个系统之间建立标准词汇表，必须统一，例如：疾病和操作代码库、医院医生职业分类等。

3电子病历首页的非空白项目和逻辑错误检查

在电子病历系统中创建计算中心，对电子病历首页的空白项目和逻辑错误进行检查和记录。例如：如果孩子不满28天，新生儿体重与新生儿接受体重不匹配以及婚姻状况和工作单位，系统会设置提醒;住院途径、病例分类、门诊诊断和出院方式不应为空;在手术过程中，当手术存在切口时，愈合页面不能为空;年龄小于15岁且婚姻状况不能写作已婚、丧偶或离异;如果患者性别为男性，则诊治名称中不得含有“卵巢”、“子宫”、“输卵管”、“阴道”等字样;如果出院方式不是死亡的话，死者尸检则不能填写为“是”[5];而当出院方式为死亡时，抢救成功次数可能与抢救次数不匹配等，复查逻辑错误，促进病案首页能够从源头上解决错误问题。

（二）质量控制参考

1QC人员负责医院电子病历的质量控制

电子病历的使用为质检人员提供了便利，质检人员可以通过网络化系统监控诊治患者的全过程。例如，如果病历的第一页是规范完整的，如果病历的书写必须在规定的时间内完成，如果被救出的病人有抢救卡以及如果病人已经完成了临床路径，进入临床路径等，质检人员都可以快速检测并提供实时反馈。

引导和鼓励纠正。

2医务人员核对的病历第一页内容的质量控制

病历人员必须每天检查从电子病历系统导入的病历首页的内容。审核内容包括：（1）患者基本信息中的职业、新生儿体重、工作单位、地址、邮政编码、电话、联系方式等非空白要素是否填写完整，并从逻辑上检查患者数据，即身份和性别、年龄和出生日期和身份证号码、年龄和婚姻状况等。（2）检查诊断信息：编码器必须严格按照编码原则来验证医生选择正确的初步诊断，并且存在错误输入数据后的疾病和操作代码。（3）检查手术信息：手术类别和切口分类是否正确，麻醉师是否完成，切口愈合是否完成。（4）其他信息验证：对入院出院日期、住院天数、抢救次数、抢救成功次数、治疗结果进行逻辑验证。

3 医疗数据病案首页统计的最终质量控制

最終质量控制是质量控制环节的补充。统计人员在汇总报告前，通过医疗统计管理系统菜单栏中的“平衡与核对数据”进一步查看病案首页内容，同时通过“关系平衡”报告“检查”，生成的最终报告是合理的、合乎逻辑的并查看并检查病历第一页的最终质量。

三、结语

病历页面的内容是医院医疗服务信息的来源。病案内容的准确性不仅直接影响医院各项统计数据的有效性和可靠性，而且影响医院管理、临床教学和科研。因此，对病历首页内容和信息的质量控制尤为重要。因此，病案首页信息质量需要各方重视，各级科室和医生要从源头抓起，提高病历首页关键数据录入质量，加强各环节的连接与沟通和最终数据的质量的控制，并确保医疗记录首页信息的质量以及医疗记录并确保信息的准确性和可靠性。

参考文献：

[1]王菁. 病案管理系统中病案首页的质量控制分析[J]. 中医药管理杂志， 2020， v.28;No.311（04）：177-178.

[2]郝玉华， 谢静辉. 病案统计管理信息系统的数据质量控制研究[J]. 临床医药文献电子杂志， 2019， v.6;No.322（05）：181+183.

[3]王宇. 病案统计管理信息系统的数据质量控制简析[J]. 临床医药文献电子杂志， 2020， v.7;No.457（36）：182-182.

[4]陈星霖， 蔡倩， 魏一玮，等. 病案统计管理信息系统的数据质量控制研究[J]. 饮食保健， 2020， 007（011）：275.

[5]李称. 数据质量控制在病案统计管理信息系统中的运用价值研究[J]. 健康大视野， 2019， 000（010）：275.

[6]陈星霖， 蔡倩， 魏一玮，等. 病案统计管理信息系统的数据质量控制研究[J]. 饮食保健， 2020， 007（011）：275.

作者简介：姓名：冷启兰，单位：招远市中医医院，出生年月：1976.09.20，性别：女，民族：汉，籍贯：山东招远，毕业院校：滨州学院，学历：大专，职称：助理馆员，科室：病案室，研究方向：病案管理