VV-ECMO联合俯卧位通气治疗1例重症肺炎儿童的护理体会

黄秋艳

摘要：重症肺炎为临床常见呼吸系统感染性疾病，严重时会引起呼吸衰竭、呼吸窘迫等并发症，并威胁患者生命安全。体外膜肺氧合作为一种呼吸支持治疗手段，成为重症肺炎常见方式，目前与俯卧位通气治疗可显著改善患儿预后。本文就对收入1例重症肺炎患儿予以静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）联合俯卧位通气治疗上实施护理干预，包括管道护理、并发症防范、呼吸管理以及病情监测等，患儿经有效护理干预后，病情康复并顺利出院，就其具体资料及诊疗经过如下分析。

关键词：静脉-静脉体外膜肺氧合;俯卧位通气;重症肺炎;护理

【中图分类号】R47  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）12--01

重症肺炎为儿童常见疾病类型，随着近些年来医疗水平升高，临床对小儿肺炎治疗效果显著提升。对重症肺炎而言，为引起患者死亡主要因素[1]。体外膜肺氧合（ECMO）技术被广泛应用于临床，作为一种体外生命支持技术，原理为将患者体内血液经过特殊管路装置引出体外，经过人工心脏及人工肺充分氧合后并回输至体内，因模式不同并发挥部分或全部体外心肺功能效果[2]。对部分实施ECMO治疗后，仍然存在氧合较差情况。俯卧位通气可改变患者体位，促使背侧肺组织通气增加，改善肺泡通气/血流比，减少死腔通气，增加氧合[3]。文章就回顾性分析2021年9月收入1例重症肺炎儿童实施静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）联合俯卧位通气治疗，在上述治疗基础上对护理情况如下分析，现报道如下。

1.病例简介

患儿，女，11岁，因“发热两天，气促半天”于2021年9月3日从当地卫生院紧急转入我院，入院诊断为：重症肺炎、急性呼吸衰竭。入院后立即给予呼吸及辅助呼吸，但患儿低氧血症仍进一步加重，并出现精神意识改变，胸部CT显示患儿两肺大片实变影，在高呼吸机条件下氧合功能仍无法改善，指脉氧仅有70%，血气分析氧合指数仅为75。于9月4日21时行床边VV-ECMO支持。转数为2800转/min，流量为3.6L/min，气流量为3L/min，氧浓度为100%，上机后患儿的氧合指数达500以上，为了进一步改善患儿肺部情况，行ECMO支持下俯卧位通气，俯卧位时间每天大于12h，因患儿长期泵入大量的镇静药及肌松药，增加了患儿实施营养的困难，患者俯卧位滴入营养液可出现呕吐现象，经过医护团队讨论，决定于患儿白天进食，夜间进行俯卧位通气。ECMO联合俯卧位通气后第4天行CT检查提示：两肺部阴影明显好转，ECMO团队讨论后决定走撤机流程，经过严密的撤机试验后，患儿的血氧饱和度稳定在100%，氧合指数在500以上，9月8日18时撤离ECMO的支持，于9月10日10时撤离呼吸机的支持，9月12转出ICU病房，9月16日康复出院。

2 护理的方法

2.1治疗干预

VV-ECMO建立：以Medtronics导管经皮穿刺建立，股内静脉作为静脉端，颈内静脉作为动脉端，静脉导管19F，动脉导管17F，采取MAQUET离心泵。血流、氧流比值1：1。ECMO建立及运转后并予以舒芬太尼、咪达唑仑、罗库溴铵镇静镇痛，经激活全血凝固时间维持在160～200s。当血小板计数低于50×109/L-1时，输注血小板，必要时输注其他血液制品。流量管理：辅助期间流量范围70～100ml（kg.min），依据患者监测指标并对血流动力学指标调整，混合静脉血氧饱和度维持在75%左右。呼吸参数：维持机械通气，SIMV模式：VT：180ml，R：12次/min，PEEP：8cmH2O，FiO2%：40%。俯卧位通气：1.评估：生命体征、管道、微量泵性能、血流动力学监测。2.准备：（1）人员：7位医护人员共同完成。（2）用物：1个大软枕，6个U型枕。（3）患者：1.检查胃潴留2.清除呼吸道分泌物3.断开心电监护4.夹闭尿管5.固定好管道。6.充分镇静7.骨突出进行减压敷料保护。3.实施：第1人（医生）位于床头，负责颈内ECMO管路、呼吸机管路及头部的放置， 第2人位于左侧床头，负责监护导联线及左侧上身导管的安置，第3人位于左侧床尾，负责尿管及左下半身的放置，第4人位于右侧床头，负责该侧深静脉置管及右侧上半身的安置，第5人位于右侧床尾，负责右侧下半身管道，第6位負责胸腹部枕头的放入，第7位负责下肢ECMO管路及机器的运行。

2.2护理干预

ECMO护理：管道及气管插管护理：俯卧位若患儿感到不适会引起躁动，导致ECMO管道和气管插管移位脱出可能性加大。对患者ECMO管道选择泡沫、高粘性敷料妥善固定。体位变换时，ECMO管道、气管插管专人保护。完成体位变换后，并对各个管路妥善固定，防止扭曲、移位及滑脱。密切观察患者动脉血气分析值变化及痰液引流情况。

1.俯卧位通气护理：选择俯卧位通气并促进ECMO治疗期间患者肺功能恢复及氧合改善，患者替换成俯卧位期间，需保证全部管道妥善摆放，避免发生滑脱及打折等情况，翻身过程中需保证动作完全一致。俯卧位后，及时将患者头部偏向一侧，左右定时交替，维持气管插管通畅性，利于吸痰及瞳孔观察，在患者胸部、头部及腿部、髋部以及腹部垫软枕，防范压伤。

2.肠内营养的管理：长时间使用镇静药会降低胃肠道蠕动能力，导致胃残余量增加。 而ECMO患者在俯卧位时通常需要加深镇静以减少患者躁动和不适。因此，在使用较大剂量的镇静药时，护士需增加胃残余量监测的频率，并及时调整肠内营养的速度，防止误吸和反流[4]。若患者发生腹泻，可降低肠内营养的浓度和速度，喂养速度增加应循序渐进，有利于患者胃肠道适应，并建议使用肛袋收集粪便，避免感染的发生。

3.并发症防范：（1）预防皮肤压力性损伤：严密观察患者意识、生命体征以及颜面部受压部位，妥善固定管道，并维持通畅性，尽早发现并发症，及时处理。适当调整枕头位置，1次/2h，对受压部位皮肤按摩减压，避免管道压在身体下方，俯卧位时，低垂部位极易出现水肿，防止皮肤压力性损伤。（2）预防管路不良事件：体位变换前后要求遵循规范工作流程，按照管路重要程度，由高到低顺序定期对管路有无松动、脱出及扭曲和堵塞等情况加以评估，并检查有无反流、误吸等常规并发症。（3）出血观察：ECMO治疗期间，持续应用肝素抗凝维持全身血液肝素化。ECMO管道、CVP导管穿刺点均被患者压在身体腹侧，护士需动态关注患者血常规及激活全血凝固时间、活化部分凝血活酶时间等指标检测。每隔1h，两名护士观察穿刺点有无出血，观察皮肤黏膜情况，有无青紫、口鼻腔黏膜、呼吸道及消化道有无出血。

3 讨论

重症肺炎会引起呼吸窘迫综合征与严重低氧血症，其治疗原则为纠正缺氧并改善患者全身氧输送，保证组织正常血液灌注[5]。VV-ECMO作为重症肺炎患者最后介入性生命支持手段，予以重症肺炎患者VV-ECMO技术治疗，可纠正全身组织缺氧状况，让患者维持急性期氧合，为后续治疗赢得宝贵时间。联合俯卧位通气，能促进分泌物良好引流，并改善氧合作用，提高患者肺部感染控制率及肺功能改善率，降低病死率[6-7]。ECMO联合俯卧位通气因高危管道多、俯卧位通气下需保证ECMO导管的血流通畅及高效运转才能保证及达到治疗“有效性”，俯卧位时间过长，患儿发生压力性损伤风险高，俯卧位过程还可能出现管道脱出、心律失常、心跳骤停等，上述风险因素对临床整体护理要求质量高[8]。本文依据治疗期间存在各项风险因素加强管理，通过开展管道管理、病情监测、俯卧位护理以及并发症防护等各项措施，患儿经治疗后，病情得到改善，且顺利出院。通过开展有效护理干预，并保证治疗期间整体并发症率降低，提高临床护理效果，保证治疗疗效。

参考文献：

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