HLA-Ⅰ类在肺癌免疫治疗中相关研究进展

王 静 魏素菊 （河北医科大学第四医院肿瘤内科，石家庄050011）

肺癌是全球癌症相关死亡的主要原因［1］。近年来，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）如靶向细胞毒性T 淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T-lymphocyte-associated protien 4，CTLA-4）和程序性细胞死亡1（programmed death 1，PD-1）及其配体（programmed death ligand 1，PD-L1）的临床实践，代表了免疫治疗的重大突破，多个ICIs获批用于临床治疗肺癌患者。ICIs彻底改变了非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）的治疗方法，但只有约15%的患者获得了持久的益处［2］。已发现PD-L1、肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB）、微卫星高度不稳定性（microsatellite instability-high，MSI-H）、肠道微生物群等在临床上可预测ICIs 的疗效，但患者从父母遗传获得的先天性基因特征如何影响ICIs 的治疗反应，尚不清楚。近年来越来越多的研究聚焦于人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）尤其是HLA-Ⅰ类分子，并且初步认为HLA-Ⅰ类有望成为一个潜在的预测免疫治疗疗效的生物标志物。本文就HLA-Ⅰ类在肺癌免疫治疗中相关研究进展做一综述。

1 认识HLA结构及功能

HLA 是人类主要组织相容性复合体（MHC）的表达产物，位于6号染色体的短臂上，该系统是目前所知人体最复杂的多态性系统，每一个基因都具有数千个等位基因。多态性是HLA 分子的一个特征，尽管HLA 的多态性在整个基因中广泛分布，但绝大多数的多态性聚集在第2 外显子和第3 外显子中。已经描述了3 种不同类别的基于DNA 分子的HLA分型方法［3］。HLA-Ⅰ类分子是糖蛋白二聚体，由一条α 重链和一条β 轻链多肽链组成，重链通过疏水跨膜片段插入细胞膜，其具有3 个结构域（α-1、α-2、α-3）形成肽结合位点。轻链称为β2-微球蛋白（β2-MG），由位于15 号染色体上的单个非多态性基因编码［4］。HLA-Ⅰ类分子由位于 6 号染色体上的 2 个同源重组拷贝中的3 个基因（HLA-A，HLA-B，HLA-C）编码，基本上存在于所有有核细胞上，这些细胞与CD8+T 细胞结合并呈现长度约为8~10 个氨基酸的肽［5-6］。HLA-Ⅰ类分子呈递由细胞溶质蛋白质降解而产生的肽至细胞表面，在细胞表面这些肽段可被CD8+T 细胞识别，因此，HLA-Ⅰ类分子负责呈递病毒、肿瘤或寄生虫抗原［4］。HLA-Ⅰ类分子在癌细胞表面上的存在，是CD8+T 细胞的免疫细胞识别和破坏癌症过程中必不可少的。可以说，HLA-Ⅰ类分子在杀伤性T细胞识别癌细胞中起到了至关重要的作用。有研究表明，HLA-Ⅰ类分子正常表达与NSCLC预后良好相关，然而，HLA-Ⅰ类分子与肺癌免疫治疗反应程度之间的关系还不明确［7］。

2 HLA-Ⅰ类分子在肺癌免疫治疗中相关研究

2.1 HLA-Ⅰ类分子介导肺癌免疫逃逸及影响免疫治疗疗效 ICIs有限的获益对确定预测性标志物和免疫治疗的耐药机制至关重要。HLA-Ⅰ类分子的存在和抗原呈递功能均有助于抗肿瘤免疫，而对免疫治疗的阳性反应最重要和关键的预测因素之一是肿瘤细胞中完整的抗原呈递机制［1，5］。免疫逃逸是癌细胞的标志性特征之一，癌症通过多种途径免疫逃逸，其一就是抗原呈递机制缺陷，已发现多种肿瘤，特别是NSCLC，经常出现HLA-Ⅰ基因表达的改变，导致肿瘤表面部分或全部缺失这些分子，损害了抗原呈递，促进了免疫逃逸［1，5］。见图1。目前正在研究的潜在肿瘤标志物指向一个共同点即突变相关新抗原（mutation-associated neoantigen，MANs）。HLA 限制的新抗原在免疫逃逸中作用重大，HLA 基因非同义突变和HLA 特异性等位基因丢失均能扰乱其表达或作用。

图1 HLA-Ⅰ类介导肺癌免疫逃逸Fig.1 HLA-Ⅰmediates immune escape of lung cancer

2.1.1 HLA LOH 与 HLA-Ⅰ类多样性 HLA 杂合性即HLA-Ⅰ类分子的多样性，指的是同源染色体上的一个或多个位点上有不同等位基因存在的状态，HLA LOH 指HLA 成对等位基因丢失其中一个等位基因50%以上的基因组序列。发表在Cell上的一篇文章从HLA LOH 的角度探索了肺癌免疫逃逸机制［8］。该团队开发了一种确定HLA等位基因特异性拷贝数的计算工具-LOHHLA，发现在40%的NSCLC中存在HLA LOH，且在鳞癌中的发生率高于腺癌，HLA LOH 与高非同义突变负荷及新抗原负荷相关，这仅在肺腺癌中观察到，并且由这些突变产生的癌症特异性新抗原倾向于与丢失的HLA 等位基因结合。因此，HLA LOH 检测有望成为NSCLC 筛查和早期诊断的重要工具，提高了新抗原预测的精确性。具有强抗原呈递能力的HLA 等位基因是免疫逃逸发生的障碍，只有当这些HLA 发生杂合缺失后，机体免疫监视能力才大大损伤，肿瘤内的一部分新抗原在检查点被抑制时无法产生免疫反应，可能存在对免疫药物耐药的风险。已有研究表明HLA-Ⅰ类分子多样性影响ICIs 的疗效，CHOWELL等［9］对 1 535 例使用 ICIs 治疗的晚期泛癌患者的分析发现，与至少一个HLA-Ⅰ位点纯合的患者相比，HLA-Ⅰ位点杂合的最大杂合性改善了ICIs 治疗后的总生存期，当考虑TMB 时，HLA-Ⅰ杂合性与生存期延长的关联也得到增强。研究者还确定了32 例在所有HLA-Ⅰ位点为杂合但在其肿瘤细胞中至少有一个HLA-Ⅰ位点存在杂合性缺失的患者，其生存率降低（P=0.05，HR=1.60，95%CI：1.03~2.43）。并在两组用抗CTLA-4 治疗的晚期黑色素瘤患者中发现，具有B44 超型等位基因的患者生存率提高（P=0.01，HR=0.61，95%CI：0.42~0.89），具有B62 等位基因（HLA-B*15：01 驱动）患者生存率降低（P=0.000 7，HR=2.29，95%CI：1.40~3.74）。以上发现表明HLA LOH 可能对理解靶向新抗原的耐药机制和免疫治疗方法有帮助，可能会影响癌症患者对ICIs 治疗的选择，也为强化免疫治疗提供了重要线索。

然而，近期有研究表明，晚期NSCLC 中HLA-Ⅰ类多样性与PD-1/PD-L1 检查点阻断的获益无相关性［2］。研究者使用 3 个用 ICIs 治疗的 NSCLC 患者队列研究数据：MD 安德森癌症中心（MDACC）队列（n=200）、CheckMate-012 试验（CM012）队列用 nivolumab（PD-1 抑制剂）和ipilimumab（细胞毒性T 淋巴细胞相关蛋白4 抑制剂）治疗（n=75）和来自既往泛癌队列分析的Nsclc 患者（Chowell 队列，n=371），评估了PD-1/PD-L1 检查点抑制剂治疗的晚期NSCLC 患者的无进展生存期（progressionfree survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS），结果显示在3 个队列中均未观察到HLA-Ⅰ类与PFS 或OS有显著相关性。MDACC队列中HLA-Ⅰ类杂合子与纯合子的PFS 和OS 无显著性差异（分别为HR=0.87，95%CI：0.59~1.28，log-rankP=0.48，HR=0.67，95%CI：0.36~1.26，P=0.22），CM102队列中HLA-Ⅰ类杂合子与纯合子的PFS 无显著性差异（HR=0.86，95%CI：0.45~1.65，P=0.65），Chowell队列中HLA-Ⅰ类杂合子与纯合子的OS 无统计学意义（HR=1.31，95%CI：0.88~1.94，P=0.18），且 3 个队列中的 HLA-Ⅰ类超型或等位基因均与PFS 或OS 无关。某些肿瘤基因组和免疫标志物（PD-L1，TMB 以及靶基因突变等）对ICIs 有效性的预测可能更加重要。与CHOWELL 等人［9］的研究结果不同可能是由于：①研究的样本量较小，可能需要更大的样本量的队列研究才能发现显著性。②泛癌队列中黑色素瘤患者的比例较高（约35%），HLA-Ⅰ类多样性的影响可能是疾病特异性的，在NSCLC 中，HLA-Ⅰ类表达降低可能是免疫逃逸和缺乏从ICIs 获益的更有效机制。③PD-L1 的表达是ICIs 在肺癌中受益的重要预测因子，但在泛癌分析中并没有进行评估，这可能会干扰这一队列的研究结果。更大的样本量及充分考虑多种因素的研究，可以更好地揭示HLA-Ⅰ类多样性对应用免疫治疗的NSCLC患者的影响。

2.1.2 β2-微球蛋白突变 除了HLA LOH 之外，研究其他基因组改变作为免疫逃避的潜在机制，如β2-MG缺乏。HLA-Ⅰ类全部缺失可由β2-MG介导，β2-MG 是MHC 复合体正确折叠及细胞膜定位所需的组分之一，其职能是进行抗原呈递，肺癌中β2MW80G 突变严重损害了HLA-Ⅰ复合物在细胞表面的定位［10］。β2-MG 突变可能会减少在肿瘤细胞表面上呈递抗原的MHC-Ⅰ分子的总数，并与较高的突变负荷和新抗原计数有关［5］。已有研究证明黑色素瘤中β2-MG 的有害突变导致HLA-Ⅰ类抗原加工缺陷，与对PD-1 阻断免疫治疗的获得性耐药有关，最近在对pembrolizumab（帕姆单抗）耐药的转移性结肠癌中也发现了β2-MG 突变［11-12］。已获得数据证明β2-MG 突变引起的HLA-Ⅰ丢失在NSCLC 中并不常见［13］。为了确定HLA-Ⅰ类抗原加工和呈递机制（APM）的改变是否介导肺癌对ICI 的获得性耐药。GETTINGER 等［14］利用 14 个对 ICI 耐药的肺癌样本，在一个对抗PD-L1 和CTLA-4 联合治疗产生耐药的肿瘤中鉴定出纯合β2-MG 缺失，其导致肿瘤中缺乏细胞表面HLA-Ⅰ类表达，并在从ICI 耐药肿瘤中建立的PDX 中也发现了β2-MG 的下调或缺失及HLA-Ⅰ类表达缺失。研究者进一步使用CRISPR 介导的技术敲除小鼠模型UN-SCC680AJ 中β2-MG，观察到β2-MG 完整的 UN-SCC680AJ 肿瘤对抗 PD-1 治疗有反应，而由β2-MG 敲除细胞组成的肿瘤取得进展，可导致PD-1 抑制剂耐药，以上结果表明，HLA-Ⅰ类APM 破坏可介导肺癌中ICI耐药。在人类肺癌中，与HLA-Ⅰ复合物成熟有关的不同蛋白质发生改变，也有助于肿瘤逃避免疫监视。研究发现了肺癌细胞系在CALR，PDIA3 和TAP1 基因上携带突变，相对于 NSCLC，SCLC 中不仅 β2-MG 和 HLA-Ⅰ类降低，PIDA3，TAP1，TAP2 和CALR 的表达均显著降低，这可能是由于具有SCLC 强大的攻击和转移能力［10］。以上研究使本课题组更加关注可能影响免疫治疗效果的基因状态，可进一步研究以明确其对免疫治疗的影响，为免疫治疗前的基因检测提供有意义的指标。

2.1.3 HLA 体细胞突变 肿瘤中HLA 基因存在大量的体细胞突变，包括肺鳞状细胞癌在内的多种肿瘤受HLA-Ⅰ基因体细胞突变的影响，移码突变、无义突变、剪切位点突变等功能丧失突变事件极有可能影响HLA-Ⅰ类基因编码产物在细胞表面的表达，且多数检测到的突变定位对抗原呈递至关重要的区域，从而影响抗原向免疫细胞的呈递［15］。HLA 突变优先发生在具有高突变负担和免疫系统强大压力的肿瘤中，CASTRO 等［5］的研究证实了这一观点。在10 428 例TCGA 患者中，发现HLA 突变的患者具有更高的TMB（Mann Whitney检验，HLAP＜1.1e-30）和新抗原水平。预计这些新抗原能特异性结合突变的等位基因，与MCGRANAHAN 等［8］的发现一致。最近的一项研究设计了一种PHBR 分数，这是一种基于HLA-Ⅰ与突变肽亲和力的呈递评分，以了解HLA 对突变肽的抗原呈递水平，可得出在HLA 突变的患者中，呈递新抗原的突变比例较高［16］。新抗原较高的总体比例与体细胞HLA 突变一致，损害了免疫监视的新抗原呈递。

然而，在上述的研究中，研究者各自在不同队列中仅检测到少数人群具有HLA 突变，总的来说，HLA LOH 以及β2-MG 突变是目前研究较多的影响抗原呈递，从而引起免疫治疗原发或获得性耐药的机制。所以在检测免疫治疗敏感标志物的同时检测可能的耐药突变，对于精确筛选免疫治疗的获益人群是十分重要的。

2.2 HLA-Ⅰ类缺失与肺癌免疫细胞浸润及肿瘤组织结构关系 近期回顾了人类肿瘤中观察到的不同的HLA-Ⅰ表型改变，研究者一直在探索不同肿瘤HLA 改变的分子机制，已经观察到肺癌中HLA-Ⅰ总丢失与APM 和HLA-Ⅰ/β2-MG基因协同转录下调相关［17］。复合HLA-Ⅰ表型在肺癌中也较常见，在60%左右的小细胞肺癌样本中发现HLA-Ⅰ单倍型缺失，HLA-A，HLA-B 和 HLA-C 基因的转录下调是导致HLA-Ⅰ总缺失的常见机制［13］。使用人肺癌细胞系的GCH 阵列分析，研究者还发现HLA-Ⅰ基因完全或部分缺失的杂合性缺失（LOH）是HLA-Ⅰ改变的主机制［1］。负责HLA-Ⅰ改变的不同分子机制可分为两大类，即可逆（“软”）或不可逆（“硬”）改变［18］。“软”改变包括由于 HLA-Ⅰ类重链基因，β2-MG 和APM 组分的基因调控缺陷而导致HLA-Ⅰ类抗原下调。这些缺陷是可逆的，因为它们可以通过IFN-γ 或其他细胞因子在体内外纠正。任何免疫疗法都可以激活肿瘤微环境（tumor microenvironment，TME）中TH1 型细胞因子的释放，从而导致HLA-Ⅰ表达上调并促进肿瘤排斥。常见的“硬”改变包括携带HLA-ABC 基因的6 号染色体上的LOH，携带β2-MG 基因及另一个同源基因中的突变的15 号染色体上的LOH 或IFN 信号通路中的突变等。以上缺陷是不可逆的，肿瘤细胞很可能保持HLA-Ⅰ阴性并逃避免疫排斥，HLA-Ⅰ类分子表达不能恢复，由此可知，接受免疫治疗的癌症患者病灶的进展或消退由负责HLA-Ⅰ类改变的分子机制决定，而非免疫治疗类型。

已发现NSCLC 中HLA-Ⅰ类与T 细胞浸润呈正相关［19］。近期有研究表明，HLA-Ⅰ表达与缺失对肺癌免疫细胞浸润及肿瘤组织结构有很大影响。肿瘤组织结构在癌症进展期间会随着HLA-Ⅰ的丢失而发生巨大变化。研究者最近分析了来自肺癌患者的57 个肿瘤组织中HLA-Ⅰ的表达与免疫细胞浸润的相关性［13］。发现 49%的患者（57 例中 28 例）HLA-Ⅰ类表达完全阴性，在48%的患者（57 例中的26例）中检测到HLA-Ⅰ表达阳性，但HLA-Ⅰ阴性细胞的百分比在10%~25%。对肺癌组织中不同免疫细胞群的分析和定位揭示了两种主要模式的存在。一种模式称为“免疫允许TME”，其特征是肿瘤HLA-Ⅰ表达阳性，肿瘤内浸润有细胞毒性CD8+T 细胞和M1 型巨噬细胞，且FAP+成纤维细胞与之混合，形成一个松散的网络，没有明确定义的肿瘤巢，在此阶段，肿瘤和肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）相互紧密接触，允许识别和破坏肿瘤细胞。HLA-Ⅰ阳性肿瘤细胞被细胞毒性T 淋巴细胞（CTL）主动杀死，导致HLA-Ⅰ缺陷肿瘤细胞的进行性T 细胞免疫选择（第二阶段）。另一种模式称为“非免疫允许TME”，其特征是肿瘤HLA-Ⅰ表达阴性，显示出FAP+成纤维细胞的致密网络，分离出具有基质/包囊结构的肿瘤巢，可能由于所有HLA-Ⅰ阳性肿瘤细胞已被清除，CD8+T细胞以及M2型巨噬细胞仅位于肿瘤巢之外，在肿瘤和基质之间具有明显的屏障，从而形成非允许的组织结构，这代表了“免疫沉默”的情况［20］。此外，在此研究基础上，PEREA 等人［1］研究了NSCLC 中这两种类型的肿瘤组织模式与HLA-Ⅰ和PD-L1 表达的关联，基于HLA-Ⅰ和PD-L1 的表达将肿瘤分为以下4 种表型：HLA-Ⅰ+/PD-L1+，HLA-Ⅰ+/PD-L1-，HLA-Ⅰ-/PD-L1+和HLA-Ⅰ-/PD-L1-。发现阳性HLA-Ⅰ表达独立于PD-L1，是决定免疫浸润密度增加的关键因素。然而，从HLA-Ⅰ阳性到HLA-Ⅰ阴性的这种转变在不同的肿瘤中有多广泛尚不清楚，仍需进行进一步的研究，以解释导致这种转变的细胞和分子事件［21］。

基于此种肿瘤组织结构，研究者提出HLA-Ⅰ类阳性肿瘤可能更容易接受免疫检查点抑制剂的治疗，而HLA-Ⅰ阴性肿瘤则可能与癌症患者对PD-1阻断的获得性耐药有关。已证实HLA-Ⅰ类缺失影响肿瘤患者对 ICIs 的反应［22］。来自 PEREIRA 等［10］的研究评估了15 例NSCLC 患者，其中5 例接受抗PD-1 抗体治疗（pembrolizumab 或 nivolumab），10 例接受抗PD-L1抗体（atezolizumab）肿瘤组织的HLA-Ⅰ免疫染色和CTL肿瘤内浸润，认为HLA-Ⅰ复合物和CTL 的浸润水平可以用作预测抗PD1 和抗PD-L1 单抗治疗反应的生物标志物。结合HLA 受损影响抗原呈递从而导致免疫逃逸，有理由认为检查点阻断疗法与靶向基质以及抗原呈递的上调的治疗方案相结合可能对具有“软”性HLA-Ⅰ分子损伤的患者有益［13］。已经开发了一系列免疫治疗方案以改善癌症患者对治疗的反应。然而，恢复癌细胞中HLA-Ⅰ类的正常表达对于确保以上方案的免疫原性至关重要。HLA-Ⅰ类表达与调节HLA-Ⅰ类表达的转录因子NLRC5 的qRT-PCR 水平呈正相关，发现MHCⅠ类反式激活因子（NLRC5）可调节Ⅰ类，LMP2/LMP7，TAP1和β2M的协同表达，因此是免疫逃逸的靶标［1，23］。同样，肿瘤抑制因子 Fhit 可以通过Ⅰ类、β2m 和APM 机械基因的转录调节，积极调节癌细胞上的MHC类表达［24］。最近的一份报告显示，针对表皮生长因子受体（EGFR）的抗体可诱导肿瘤细胞上HLA-Ⅰ类表达的上调［25］。对于 ALK、RET 阳性的NSCLC 患者，CLAIRE 等人［26］的试验揭示了在多种细胞系中使用几种ALK、RET 抑制剂，可使细胞外调节蛋白激酶输出下调，进而抑制有丝分裂原激活的蛋白激酶（MAPK）途径，导致STAT1 介导的转录物，蛋白质和表面HLA 水平的增加，并且在动物实验中证实了ALK、RET 抑制在体内也可以上调HLA。经TKI处理的亚组可检测的HLA配体（新肽）大大增加，并且增加了出现免疫原性肽的机会，RET和ALK 抑制剂对细胞表面HLA 和抗原呈递的增加使细胞成为基于T 细胞的免疫疗法的理想靶标，为ALK和RET抑制以及T细胞免疫疗法联合使用提供了可能。而对于具有“硬”改变的免疫治疗耐药复发性肿瘤中HLA-Ⅰ表达的恢复，是癌症治疗未来的主要挑战。一种可能的方法是通过替代缺陷的HLA-Ⅰ重链基因β2-MG 来恢复肿瘤HLA-Ⅰ类表达和T 细胞识别的基因治疗，已经设计了一种带有野生型β2-MG 基因的腺病毒载体，该基因能够在具有β2-MG 突变的人类肿瘤细胞系中恢复正常的HLA-Ⅰ类表达［27-28］。还能在具有HLA 单倍型缺失和β2-MG 突变的肿瘤细胞系中重新表达HLA-A2 和β2-MG 缺失的基因［29］。未来仍需要进一步的探索，以寻求在具有“硬”改变的肿瘤中恢复HLA-1 表达更有效的方法。

2.3 HLA-Ⅰ类与 PD-L1 及 TMB 的关系 PD-L1 表达和TMB 是预测ICIs 反应最多的研究，也是验证最有效的标志物，但他们仍不尽完美［2］。目前，不同标志物的联合评估在临床上具有一定价值。

就应用ICIs 治疗的NSCLC 患者的总体反应率而言，PD-L1 表达阳性者高于 PD-L1 表达阴性者［30］。然而也有研究显示，低表达或不表达PD-L1 的患者也能够从抗PD-L1 治疗中获益［31］。并且即使PD-L1表达水平相同，不同亚型的NSCLC 患者免疫治疗结果亦可能不同，PD-L1 表达水平的预测价值在腺癌免疫治疗中似乎比鳞癌高［32］。因此，PD-L1 表达状态并不能作为免疫疗法生物标志物的绝对标准。PEREIRA 等［10］提出肺癌中 HLA-Ⅰ蛋白的水平与PD-L1 的水平相关，PEREA 等［1］却未发现 HLA-Ⅰ和PD-L1表达之间存在任何显著相关性。然而当共同分析HLA-Ⅰ和PD-L1 表达与NSCLC 患者的临床特征时，发现大多数HLA-Ⅰ+/PD-L1-肿瘤（64%）处于癌症发展的早期阶段，此种表型有利于肿瘤排斥，HLA-Ⅰ-/PD-L1+表型的肿瘤则显示出更大的原发性肿瘤延伸（T），淋巴扩散和更少的肿瘤浸润CD8+T 细胞（P＜0.023），可能由于高PD-L1 表达患者对免疫检查点治疗耐药，见图1。并且另一项回顾性研究证实了HLA-Ⅰ类和PD-L1 的共表达影响肺癌患者的生存［33］。研究者评估了403例切除的肺腺癌患者中HLA-Ⅰ和PD-L1 的表达及其与预后之间的关系，观察指标包括PFS 和OS。多变量分析提示HLA-Ⅰ类和PD-L1 的共表达是肺腺癌的独立不良预后因素（P＜0.001，HR：6.106，95%CI：2.260~16.501）。HLA-Ⅰ类（+）/PD-L1（+）亚组（n=10）的OS显著低于其他组（5年生存率，42.0%，P=0.009）。由此可知对PD-L1 与HLA-Ⅰ类的综合评估有助于预测免疫治疗疗效，但尚不能确定其对预测免疫治疗疗效的确切效果，在未来将HLA-Ⅰ类和PD-L1表达纳入多变量预测模型可能会更好地预测免疫治疗疗效，相信进一步的研究能更好地揭示这三者的潜在联系。

研究显示，NSCLC 患者肿瘤组织中的TMB 和肿瘤新生抗原表达越高，其接受抗PD-1治疗的疗效就越好，患者的 PFS 更长［34］。研究报道了 TMB 高而对ICIs 治疗没有反应的患者，以及TMB 非常低但对治疗有良好反应的患者，但TMB 作为标志物也有一定的局限性［35］。如前所述，携带 HLA LOH 与 HLA 突变的肿瘤亚克隆均与高TMB 显著相关。在肿瘤发展的后期，HLA LOH 与HLA 突变使得肿瘤的亚克隆突变得以累积，均导致HLA 识别新生抗原介导的免疫监视功能削弱，使得携带突变的肿瘤克隆易于免疫逃逸，在宏观上表现出高TMB。因此如果只是单纯检测TMB，根据TMB 高的结果给出用药建议，可能会使这部分的患者出现免疫治疗无效的情况。这可以解释一部分TMB-H 的患者免疫治疗效果不佳的原因，表明同时检测TMB 与HLA LOH、HLA 突变的必要性。虽然HLA LOH 与NSCLC 应用免疫治疗疗效的关系尚不肯定，但在现当今精准免疫治疗时代，将TMB 与二者共同分析，更能精准地筛选高获益人群。

3 小结

免疫检查点抑制剂转变了晚期癌症治疗模式，同时也提出了免疫治疗耐药这一棘手问题。对肺肿瘤遗传特征改变的新见解提供了关于允许肿瘤逃避宿主免疫反应潜在机制的有价值的信息。HLA在其他领域中已被充分认识，但对其在癌症中的作用了解，只是冰山一角。如今，HLA 在癌症中的作用正在被重新审视，以便克服免疫逃逸机制，提高癌症免疫疗法的临床疗效，并允许探索新的治疗策略，最终开发出更精准的治疗药物，使更多的晚期NSCLC患者获得持久的反应。

确定预测疗效的指标是免疫治疗开启了精准免疫治疗时代推进其临床应用必然要求，HLA 对某些癌种具有预测免疫治疗疗效的作用，但尚未肯定在肺癌中的疗效预测作用，且在目前缺乏确定的前瞻性研究数据的情况下，免疫检查点抑制剂生物标志物的应用还需谨慎，后续有必要进行前瞻性的研究来明确HLA 作为免疫检查点抑制剂生物标志物的临床应用地位。相信随着对HLA 更深入的了解，HLA 未来将引领NSCLC 患者诊疗进入更精准有效的治疗时代，给肺癌患者带来更多的获益。