老年骨质疏松性骨折患者围术期抑郁发生情况及影响因素

陈 瑛, 许凤琴, 许 勤, 王东岩

(1. 南京医科大学连云港临床医学院/江苏省连云港市第一人民医院 关节外科护理单元, 江苏 连云港, 222000;2. 南京医科大学连云港临床医学院/江苏省连云港市第一人民医院 护理部, 江苏 连云港, 222000;3. 南京医科大学护理学院, 江苏 南京, 211166;4. 南京医科大学连云港临床医学院/江苏省连云港市第一人民医院 骨质疏松科, 江苏 连云港, 222000)

骨质疏松性骨折是老年第3大慢性疾病，发病率、病死率及致残率都很高[1]。骨质疏松性骨折诊疗周期长、治疗成本高[2], 患者的经济负担和心理负担较大，易发生焦虑及抑郁。老年骨质疏松性骨折患者的抑郁情绪严重影响其身体及心理健康[3]。目前相关临床研究主要着重关注老年骨质疏松性骨折患者的临床诊疗及疾病护理。本研究调查老年骨质疏松性骨折患者围术期抑郁情绪发生情况，分析各影响因素与抑郁之间的相关性，以期为老年骨质疏松性骨折手术患者的综合护理、预防抑郁及干预措施提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取了2019年12月—2020年4月确诊并住院接受骨质疏松性骨折手术的老年患者200例作为研究对象。 患者完全知情并自愿签署同意书。同时，本研究也得到了所在医院伦理委员会的批准。纳入标准: ① 根据中华医学会颁布的《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[4], 被确诊为老年骨质疏松性骨折并进行手术的患者; ② 年龄≥60岁的患者; ③ 教育程度为小学以上的患者; ④ 意识清楚，能够用文字或语言进行交流，无语言沟通障碍的患者; ⑤ 依从性较好，自愿接受问卷调查的患者。排除标准: ① 有严重心、肺、脑、肾脏功能障碍的患者; ② 有上消化道出血、肝肾综合征、肝性脑病和原发性肝癌等严重并发症的患者; ③ 过去3个月内服用三环类抗抑郁药或其他抗抑郁药物超过1周的患者; ④ 依从性较差，不自愿签署知情同意书的患者; ⑤ 住院时间小于2周的患者。

1.2 方法

建立老年骨质疏松性骨折患者围术期心理问题及影响因素研究调查团队，成员包括院内骨科医生、护士及1名心理治疗师，与患者建立良好的医患关系。在调查之前，心理治疗师培训相关研究人员使其掌握询问技巧和填写调查表的方法，统一调查方法并明确研究目标。

相关研究[5-9]报道，患者抑郁通常发生在疾病经诊断发现后及治疗期间，手术患者发生在手术前及术后恢复期。根据临床综合情况，将数据采集设定于患者手术前1 d和术后7、14 d进行。除一般资料调查表和社会支持评定量表在患者入院当天调查填写外, Barthel指数评定量表、Zung抑郁自评量表(SDS)、Fried衰弱诊断标准、营养风险筛查(NRS 2002)、Wong-Bsnker面部表情分级评分(FRS)及数字评分法(NRS)二者合并制成的疼痛评分量表、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表、中华医学会2013年慢性便秘诊治指南制定的诊断标准，均在患者手术前1 d和术后7、14 d进行调查与评估。为了减少由研究者引起的信息偏差，同一患者3个时间段的评估由同一位访调者完成。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 老年骨质疏松性骨折患者术前及术后抑郁情况比较

SDS结果显示，术前存在抑郁情绪的患者64例，占患者总人数的32.00%(64/200); 术后7 d存在抑郁情绪的患者56例，占患者总人数的28.00%(56/200); 术后14 d存在抑郁情绪的患者37例，占患者总人数的18.50%(37/200)。术后14 d的抑郁患者占比低于术前以及术后7 d, 差异有统计学意义(P<0.05), 而术后7 d与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

另一方面，从抑郁严重程度分析，术前共有64例患者存在抑郁情绪(32.00%), 其中轻度抑郁40例(20.00%), 中度抑郁18例(9.00%), 重度抑郁6例(3.00%)。术后14 d共有37例患者存在抑郁情绪(18.50%), 其中轻度抑郁26例(13.00%), 中度抑郁9例(4.50%), 重度抑郁2例(1.00%)。术前抑郁情绪总人数、轻度抑郁人数、中度抑郁人数以及重度抑郁人数占比均高于术后14 d(P<0.05), 而术后7 d与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 200例老年骨质疏松性骨折患者术前、术后存在抑郁情绪者抑郁程度变化分析

2.2 老年骨质疏松性骨折患者抑郁影响因素的单因素分析

根据一般资料及术前调查结果进行单因素分析: 性别、营养状况、衰弱、社会与家庭支持情况以及睡眠情况是老年骨质疏松性骨折患者抑郁的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 老年骨质疏松性骨折患者抑郁影响因素的单因素分析

2.3 老年骨质疏松性骨折患者围术期抑郁的相关性分析

身体衰弱、社会与家庭支持不到位、睡眠障碍以及存在营养风险与患者抑郁情绪的发生呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 老年骨质疏松性骨折患者围术期抑郁的Spearman相关性分析

2.4 老年骨质疏松性骨折患者术前抑郁情况影响因素的多元线性回归分析

2.4.1 纳入多元线性回归分析的变量以及相应赋值：将年龄、性别、生活方式(是否吸烟、饮酒)、受教育程度、家庭状况、收入情况、自理能力、衰弱、疼痛、存在营养风险、睡眠障碍、社会与家庭支持、便秘、合并症等临床资料作为分组变量，对应赋值见表4。

表4 多元回归线性分析的变量以及相应赋值

2.4.2 老年骨质疏松性骨折患者抑郁情绪影响因素的多元回归线性分析：本研究以骨质疏松性骨折患者抑郁总得分为因变量，并将单因素分析结果中具有统计学意义的相关因素作为自变量(性别=X1、社会与家庭支持=X2、睡眠障碍=X3、存在营养风险=X4、衰弱=X5)进行多元回归分析，根据多元线性回归分析结果，最终将性别=X1、社会与家庭支持=X2、睡眠障碍=X3、存在营养风险=X4、衰弱=X5纳入回归方程，其中性别、社会与家庭支持、睡眠障碍、存在营养风险以及衰弱均与骨质疏松性骨折患者抑郁呈正相关(P<0.05)。最终得到的回归方程为:Y=40.122+2.206X1+3.022X2+3.068X3+3.122X4+2.892X5。见表5。

表5 骨质疏松性骨折患者抑郁情绪影响因素的多元线性回归分析

3 讨 论

老年骨质疏松性骨折患者在围术期术前1 d及术后7、14 d产生抑郁情绪的患者比例分别为32.0%、28.0%及18.5%。特别对于术前以及短期内接受过手术干预的患者，单因素分析表明，导致老年骨质疏松性骨折手术患者产生术前抑郁情绪的影响因素有性别、存在营养风险、衰弱、社会与家庭支持以及睡眠障碍。分析原因为老年女性患者体内雌激素分泌减少，而雌性激素在骨代谢中发挥着重要作用，减弱了对破骨细胞的抑制作用，从而导致骨重建过程失衡。抑郁状态往往继发于负性生活事件之后，有学者[11]分析发现，亲友死亡、重症疾病的发生以及环境变迁等负性生活事件产生，会显著增高女性老年群体抑郁的发生率。此外，家人、朋友以及良好的社会支持对老年群体的心理状态有积极的促进作用，良好的社会支持会显著降低抑郁的发生率[12]。家庭是老年人居住的主要场所，家庭关系、结构以及家庭决策权的变化都将对老年人的情绪产生不可忽视的影响。

本研究显示，患者衰弱程度是抑郁情绪发生的促进因素，与相关研究[13]结果一致。VAUGHAN L等[14]指出，衰弱和抑郁彼此互为纵向预测因子。SOYSAL P等[15]研究结果显示，老年衰弱和老年抑郁之间存在互为影响的双向关系。年龄的增长导致患者免疫系统处于较低程度的活化状态，肿瘤坏死因子以及白细胞介素等炎性反应递质增加，成骨细胞受到抑制，从而导致骨量减少，而对于患者骨质疏松进行积极的治疗，对于减缓患者衰弱程度有重要意义，且对于预防骨质疏松性骨折并发症有重要意义[16]。

本研究显示，存在营养风险是骨质疏松性骨折患者围术期发生抑郁的危险因素，术前应进行健康科普教育，对骨质疏松性骨折患者营养状况进行调整及改善[17]。骨质疏松性骨折患者作为一种长期慢性消耗性疾病，在疾病诊疗过程中体能消耗较大，患者往往出现蛋白质、维生素等营养物质的缺乏[18]。在患者住院期间做好相应的健康教育，出院时就病情变化继续诊疗以及及时处理等诸多方面进行详细指导，并在患者出院后定期对患者进行电话随访，了解患者预后情况并提供帮助；开展形式多样的健康科普教育，使得患者掌握骨质疏松性骨折疾病相关知识，同时指导患者以良好的心理状态配合临床诊疗，是提高骨质疏松性骨折预后的必要环节。

良好的医患关系是患者得到高质量医疗服务的重要基础；和谐的医患关系可为患者营造良好的情感氛围和情感体验，从而达到减轻患者心理压力的目的[19]。对骨质疏松性骨折患者实施人文关怀护理，需要进一步提高临床护理人员的专业技能以及专业素养，临床护理人员不仅需要对患者身体健康状态进行关注及干预，更应了解和评估患者的心理状态，若发现危险因素应及时进行干预[20]。此外，临床工作人员在努力掌握先进医疗技术的同时，还需站在患者角度发现问题、解决问题，若患者出现情绪上的异常，需平和对待，耐心安抚，专业讲解，以避免患者产生不良情绪[21]。

综上所述，老年骨质疏松性骨折患者术前以及短期内接受过手术干预易产生抑郁情绪，术前及术后7 d产生抑郁情绪的患者显著多于术后14 d。社会与家庭支持、存在营养风险、身体衰弱、女性以及睡眠障碍是影响患者抑郁的主要因素。应针对上述主要影响因素对老年骨质疏松性骨折患者及时采取相应的干预措施，减少抑郁发生。