单通道内镜下单侧入路双侧减压治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效

谭 芳, 李 凯, 王 健, 张 锋,宋 鑫, 胥成平, 周 捷

(1. 上海市浦东新区人民医院 骨科, 上海, 201299; 2. 滨州医学院, 山东 烟台, 264003)

退行性腰椎管狭窄症(DLSS)是指腰椎椎管、神经根管或椎间孔因退行性改变导致骨性或纤维结构形态和容积异常，单一平面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄，引起马尾、神经根血管复合体受压出现临床症状[1]。目前DLSS已经成为了60岁以上患者行腰椎手术最常见的原因[2]。但传统手术需广泛剥离椎旁肌，容易造成椎旁肌缺血性损伤、失神经支配后萎缩，导致术后可能出现顽固性腰背部疼痛、僵硬不适等症状[3-4]; 同时，因术中需广泛切除后方骨与软组织结构，术后容易出现硬膜外瘢痕形成，从而导致再次神经受压，甚至出现腰椎手术失败综合征[5]。近年来，微创脊柱外科快速发展，内镜手术开始应用于DLSS治疗中[6]。单通道内镜为目前学术界的研究热点。本研究探究单通道内镜下行单侧椎板入路双侧减压术(ULBD)的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年4月—2020年3月收治的采用单通道内镜下行ULBD治疗DLSS的患者29例，其中男18例，女11例，年龄57～82岁，平均(65.97±6.90)岁，病程6～120个月，平均(48.72±32.53)个月, 29例患者随访均超过12个月，平均随访时间为(13.66±2.21)个月。其中L2～3节段1例，L3～4节段5例, L4～5节段16例, L5～S1节段7例。所有患者均存在神经源性间歇性跛行症状，且伴或不伴有腰部、下肢神经根性疼痛。10例患者合并高血压, 6例合并糖尿病, 1例有痛风病史, 1例有冠心病病史，术前均给予对症治疗，直至无明显手术禁忌。纳入标准: ① 经保守治疗>3个月无效者; ② 症状、体征与影像学检查结果相符，且均证实为单节段DLSS者; ③ 患者及家属了解手术并发症并签署手术知情同意书; ④ 手术均由同一名主刀医师完成; ⑤ 术后随访时间超过12个月者。排除标准: ① 存在多节段腰椎病变者; ② 合并严重椎间孔狭窄者; ③ 合并腰椎不稳定或者存在Ⅱ°以上腰椎滑脱者; ④ 患者既往有腰椎手术史或存在感染、肿瘤及严重全身内科疾病等。

1.2 方法

以L4～5左侧椎板开窗为例，全身麻醉成功后患者取俯卧位，调整手术床使患者保持腰椎适当前屈。透视定位L4椎板下缘与左侧L4、L5椎弓根内侧缘交汇点为穿刺点，常规术区消毒、铺巾。穿刺针穿入标记处后再次透视定位并确认无误，做长约7 mm的纵行切口至深筋膜，置入逐级扩张套管行软组织扩张，后置入工作套管，连接置入脊柱内镜，射频、咬钳清理椎板间及黄韧带表面的软性组织，识别上下椎板和关节突，应用镜下磨钻联合镜下咬骨钳去除L4椎板下缘、L5椎板上缘，直至显露黄韧带上下两侧于椎板上的附着点，神经剥离子分离黄韧带，使用蓝钳、髓核钳去除增生黄韧带，镜下钻、咬骨钳进一步向外侧去除部分下关节突，暴露上关节突，镜下咬骨钳咬除部分上关节突内缘，神经剥离子探查同侧L5神经根，扩大神经根通道，松解粘连。然后适当退出工作套管及内镜，调整工作套筒至棘突根部，使工作套筒角度适当外展，神经剥离子剥离显露黄韧带与棘突根部的界面，使用镜下磨钻去除部分棘突根部骨质，显露对侧椎板内层，镜下磨钻逐步向对侧适当磨除椎板内层皮质后去除对侧关节突关节增生骨质，咬除对侧黄韧带，显露对侧神经根后充分减压。探查见: 两侧神经根通道通畅、神经根无压迫，硬膜囊搏动好。开窗侧放置引流管，缝合伤口。

术后适当使用脱水消肿、营养神经等药物治疗。第1天开始在硬质腰围固定保护下下床活动，术后24 h内拔除引流，术后1个月内均卧床休息为主，适当锻炼腰背肌功能，术后3个月禁止腰部重体力劳动。

1.3 观察指标

记录手术时间、透视次数、术中出血量、术后住院时间和术前、术后1周、术后12个月时腰痛及腿痛视觉模拟评分法(VAS)评分、腰椎Oswestry功能障碍指数(ODI)。术后12个月时采用改良MacNab[7]标准进行疗效评定。

1.4 统计学分析

2 结 果

29例患者均顺利完成手术，手术时间为70～130 min, 平均时间为(98.33±15.50) min; 术中透视次数2～5次，平均(3.03±0.94)次; 术中失血量20～100 mL, 平均(51.38±26.66) mL; 术后住院时间2～7 d, 平均(3.07±1.10) d。所有患者均未出现感染、伤口愈合不良、硬膜外血肿等并发症。1例患者术后出现椎板开窗的对侧下肢疼痛不适，术后给予营养神经、消炎止痛保守治疗，在术后2个月时患者症状明显好转; 2例患者术中出现硬膜撕裂，约3 mm, 未见马尾神经疝出，给予严密缝合皮肤切口，术后严格卧床1周，患者未见特殊不适，手术切口愈合正常。

29例患者随访时间均超过12个月，无复发病例。术后各时期腰部及腿部VAS评分和ODI均小于术前，差异有统计学意义(P<0.05); 术后12个月腰部及腿部VAS评分和ODI均小于术后1周，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。术后12个月随访时, 29例患者根据改良MacNab标准评定，其中优13例，良12例，可4例， 优良率为86.21%(25/29)。

表1 29例患者术前、术后腰部及腿部VAS评分和ODI比较

3 讨 论

DLSS从解剖学上分类可以将其分为: 中央型腰椎管狭窄、侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄，其中侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄属于侧方椎管狭窄，混合多个解剖部位狭窄则称为混合型椎管狭窄。解除椎管内神经组织受到的压迫是外科治疗的目标[8]。传统开放手术虽然能解除其椎管内的压迫，但手术创伤大，术后可能出现腰腿部疼痛不适、肌肉僵硬、医源性腰椎不稳、邻椎病等不适[9-10], 不仅不利于老年患者的术后康复，而且还增加了患者的思想负担，甚至有很多患者因惧怕手术而放弃治疗，导致老年患者生活质量得不到改善。相关研究[11-14]报道，对于无明显腰椎不稳的DLSS, 单纯腰椎管减压术即可获得满意的疗效，无需再行创伤较大的融合术。近年来，脊柱内镜发展迅速，单通道内镜已逐步开始应用于治疗各类脊柱疾患。本研究将腰椎不稳和Ⅱ°及以上滑脱排除, 29例患者均在单通道内镜下行ULBD, 属于单纯椎管减压术，符合目前微创外科理念。

本研究中29例单节段DLSS中，术后各时期的腰痛和腿痛VAS评分、ODI均较术前明显降低, 12个月随访时优良率达到86.21%。29例患者均未出现感染、伤口愈合不良、硬膜外血肿等并发症。单通道内镜下行ULBD的优点: ① ULBD仅从一侧椎板间隙进入完成双侧椎管减压，对脊柱后方韧带复合体的损伤较小，既达到了减压目的，又减少了术后出现腰椎不稳的发生[6, 15-16]。② 本研究术中透视(3.03±0.94)次，次数较少，减少了放射性损害。③ 内镜下具有良好的照明和放大的图像系统[17-19], 同时在水介质下水压抵消部分静脉压，减少了术中出血，维持了良好的术中视野，有利于提高手术安全性。④ 该术式与传统后路椎管减压术相似，减压过程便于术者理解[20]。⑤ 手术创伤小，恢复快，本研究中患者术后住院时间为(3.07±1.10) d。

本研究中有2例患者出现硬膜撕裂(约3 mm), 未见马尾神经疝出，给予严密缝合皮肤切口，术后卧床, 1周后伤口正常愈合。术后总结原因: 1例为术中使用球磨钻处理椎板及关节突骨质时，不慎磨破硬脊膜，故作者认为术中优先处理椎板和关节突等硬性组织，之后再行黄韧带切除，黄韧带未切除前对硬脊膜具有保护作用; 另1例为镜下切除黄韧带时，由于忽略了椎膜韧带的存在，造成了硬膜撕裂，故术中应仔细辨认椎膜韧带，切勿盲目牵拉黄韧带造成硬膜撕裂。此外，有1例患者术后出现椎板开窗的对侧下肢疼痛，经术后应用消炎镇痛、营养神经等保守治疗2个月好转，作者总结为术中向对侧减压时由于存在出血，视野欠清晰，在切除对侧上关节突腹侧时造成了对侧行走神经根损伤，故术中需注意适当降低血压、提高水压、善用射频止血等，尽量避免在视野不清晰下盲目操作。单通道内镜下行ULBD注意事项: ① 术前仔细查体，并结合影像学检查，明确术中需减压的区域，避免过度损伤关节突，同时做到精准减压，既要保证手术效果，又要避免术后腰痛、腰椎不稳的发生。② 术中有效控制血压、适当提高水压，能有效减少静脉出血，保持术中视野清晰。③ 在减压时，优先处理完骨性结构，后处理黄韧带，黄韧带可作为保护硬膜、神经组织的屏障。④ 注意仔细辨认椎膜韧带，避免牵拉造成硬膜撕裂。

综上所述，单通道内镜下行ULBD治疗无腰椎不稳的单节段DLSS, 具有安全、有效、创伤小、恢复快等优点。但本研究病例较少，随访时间较短，且没有设立对照组，可能存在偏倚，其长期疗效仍需要进一步研究。