桃红四物汤联合五苓散加减在老年股骨粗隆间骨折患者围术期的应用

周迎光, 陈建斌, 陈 双, 李亚伟, 张宗余,林小平, 胡 军, 王振凡

(1. 江苏省连云港市中医院 骨伤科, 江苏 连云港, 222004;2. 南京中医药大学第三临床医学院, 江苏 南京, 210023)

股骨粗隆间骨折是老年人群中常见的髋部损伤之一，占股骨骨折的24.56%、股骨近端骨折的50.00%[1], 多数与骨质疏松有关，临床特点为低能量的间接暴力损伤[2]。老年股骨粗隆间骨折具有较高的病死率及致残率，目前临床多采取手术治疗，手术内固定物多选择髓内固定，如Gamma钉、股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)、联合加压交锁髓内钉(Inter-Tan)等，术后允许早期下地，从而加速患者康复。尽管目前髓内固定术创伤减小，但患者术后早期仍会伴有明显疼痛、患肢肿胀、隐性失血致贫血等症状，增高了并发症发生风险。中医学在骨折康复治疗上具有明显优势，本研究选取2019年1月—2021年3月老年股骨粗隆间患者为研究对象，患者围术期口服中药汤剂桃红四物汤联合五苓散加减方治疗，取得了满意的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获江苏省连云港市中医院医学伦理委员会批准。选取2019年1月—2021年3月江苏省连云港市中医院骨伤科住院行手术治疗的患者60例为研究对象，采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，每组30例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。西医诊断标准: 采用《骨与关节损伤》(第5版)对股骨粗隆间骨折进行诊断[2]。中医证候诊断标准: 根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》对外伤性骨折诊断[3]。纳入标准: ① 经放射科医师及骨科医师确诊为股骨粗隆间骨折者; ② 年龄60～90岁者; ③ 低能量外伤史者; ④ 患者及家人同意行手术治疗; ⑤ 患者无明显手术禁忌证; ⑥ 签署研究知情同意书者。排除标准: ① 病理性骨折者; ② 高能量暴力性损伤或伴有其他部位骨折的多发性骨折患者; ③ 开放性骨折或伴有其他部位开放性伤口的患者; ④ 伴有血管、神经损伤的患者; ⑤ 精神障碍或中风后遗症肢体偏瘫不能配合康复者; ⑥身体条件差不能耐受手术者; ⑦ 患者不愿接受手术和(或)中医药治疗者; ⑧ 过敏体质或对中药过敏者; ⑨ 凝血功能异常者。

表1 2组一般资料比较

1.2 治疗方法

治疗组和对照组均按照标准操作技术行闭合复位PFNA内固定术。对照组术后常规抗炎、抗凝治疗，术后第2天对髋关节正侧位行X线片检查。经主治医师许可后患者能耐受疼痛情况下拄助行器下地。治疗组除对照组给予常规治疗和处理外，术后次日口服桃红四物汤联合五苓散中药汤剂，同时根据患者辨证情况对方剂进行加减，每日早晚各1剂，疗程2周。桃红四物汤联合五苓散组成: 桃仁10 g, 红花6 g, 当归15 g, 赤芍10 g, 生地10 g, 川芎10 g, 茯苓10 g, 猪苓10 g, 泽泻15 g, 白术10 g, 桂枝6 g。

1.3 观察指标

患者术后第1、14天分别采用视觉模拟评分法(VAS) 对疼痛情况进行评价[4]。记录测量大腿围、Merle d′Aubigne-Postel评分[5]、骨折临床证候评分[3]。VAS评分: 采用1条长10 cm的直尺，两端是0和10, 0代表“无痛”, 10代表“难以忍受的最剧烈疼痛”，中间部分表示不同程度的疼痛，患者根据自我疼痛感觉在直尺上做出标记表示疼痛程度，该位置即为痛觉评分。测量大腿围: 在患肢髂前上棘与内踝的连线上，于髂前上棘下方15 cm处用软尺测量大腿周径。Merle d′Aubigne-Postel髋关节评分: 分别从疼痛、运动幅度、步行3方面评价，每项评分0～6分，评分越高功能越好。骨折临床证候评分: 根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]中外伤性骨折症状分级量化表制订骨折临床证候评分表。骨折临床证候评分表共包括疼痛、肿胀、瘀斑、头晕眼花、面色、肢体萎软、少气懒言等8项观察指标。根据症状严重程度不同，分为正常、轻度、中度、重度，并依次赋予分值0、1、2、3分，评分越高说明症状越严重。

1.4 疗效评定

骨折临床证候疗效判定标准[3]根据尼莫地平法进行评定，尼莫地平法=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%, 将疗效分为显效、有效、无效。① 显效为症状好转或证候积分减少≥70%; ② 有效为症状好转或证候积分减少30%～<70%; ③ 无效为未达到以上标准者。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 VAS评分及大腿围比较

所有入组患者未见不良反应。术后第14天, 2组VAS评分低于术后第1天，大腿围短于术后第1天，且治疗组VAS评分低于对照组，大腿围短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 术后2组VAS评分及大腿围比较

2.2 Merle d′Aubigne-Postel评分及骨折临床证候评分比较

术后第14天, 2组Merle d′Aubigne-Postel评分均高于术后第1天，骨折临床证候评分低于术后第1天，且治疗组Merle d′Aubigne-Postel评分高于对照组，骨折临床证候评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组术后Merle d′Aubigne-Postel评分及骨折临床证候评分比较 分

2.3 骨折临床证候疗效比较

术后第14天, 2组骨折临床证候疗效比较，治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后骨折临床证候疗效比较[n(%)]

3 讨 论

股骨粗隆间骨折保守治疗并发症的发生率约为71%, 1年内病死率约为38.5%[6]。随着治疗理念、手术技术及内固定材料的不断更新和进步，手术治疗已成为治疗股骨粗隆间骨折的首选方案[7]。KENZORA J E等[8]发现，手术能促进患者早期康复和功能锻炼，减少术后并发症的发生。建议骨折后48 h内尽早实施手术，术后恢复效果更好[9], 在内固定方式选择上，髓内固定已成为主流。研究[10-11]表明，使用PFNA者治疗股骨粗隆间骨折明显优于其他内固定方案，但股骨粗隆间骨折围术期并发症是影响髓内钉内固定术后髋关节功能恢复的重要因素[12]。

近年来随着加速康复外科(ERAS)理念的发展，关注围术期患者的自身感受如疼痛、功能恢复和全身状况等能够提高患者满意度[13]。结合ERAS理念，中医辨证论治在骨科患者营养管理、睡眠管理、血液管理、疼痛管理等方面都有积极作用[14-15]。手术治疗虽能促进髋部功能的恢复，但未能重视整体观念，而中医药结合ERAS理念可以有效弥补西医的不足[16]。中医学[17]认为，骨折不是单纯性损伤，骨折后必然会导致气血、津液、脏腑及经络受损。另外，股骨粗隆间骨折手术患者术中失血及术后的隐性失血会进一步损伤机体气血、津液[18]。因此，股骨粗隆间骨折患者术后常会出现患肢肿胀疼痛、局部青紫瘀斑、头晕、气短、乏力、自汗、面色无华、舌唇淡白等气血虚、瘀水互结之证。针对本病术后虚实夹杂之本质，治疗宜补益气血、活血利水。

本研究在老年股骨粗隆间骨折患者行PFNA内固定术后口服桃红四物汤联合五苓散加减方剂取得了较好的临床疗效。方中桃仁、红花活血化瘀; 当归、赤芍补气养血; 生地黄滋阴补血; 川芎为血中之气药，助气行血; 桂枝温阳化气; 猪苓、茯苓性甘味淡，通利膀胱; 白术益土制水; 泽泻利水渗湿。诸药合用，协同增效，共奏补益气血、活血利水之功。李希文等[19]对文献中治疗股骨粗隆间骨折的中药处方分析后发现，桃红四物汤为常用处方。现代药理学研究[20-21]发现，桃红四物汤具有扩张血管、调节机体免疫力、促进骨细胞增殖、促进血管生成等多重作用，主要通过调节炎症因子加速早期骨折愈合。熊辉等[22]发现，桃红四物汤能促进局部瘀血的吸收和血管新生。陆军[23]发现，桃红四物汤可以控制老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后隐性失血，减少隐性失血量。张娟等[24]发现，桃红四物汤和五苓散可显著缓解急性软组织损伤的疼痛，消除瘀斑和肿胀，促进局部肢体功能康复。白晶等[25]研究发现，桃红四物汤联合五苓散能有效减轻骨折术后肿胀及疼痛，有利于早期康复和患肢功能恢复。

本研究结果显示，术后第14天治疗组VAS评分、患肢肿胀程度低于对照组，说明桃红四物汤联合五苓散能有效减轻患肢肿胀疼痛程度，起到活血化瘀、利水消肿的作用。术后第14天，治疗组Merle d′Aubigne-Postel髋关节功能评分高于对照组，说明PFNA内固定术后口服本方可显著改善髋部局部症状，促进髋部术后康复。术后第14天，治疗组骨折临床证候评分低于对照组，头晕眼花、神疲乏力、少气懒言等症状均得到显著改善。术后第14天治疗组临床证候疗效高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，老年股骨粗隆间骨折患者行PFNA内固定术后口服桃红四物汤联合五苓散加减方可有效减轻术后疼痛、肿胀程度，改善髋关节功能和全身状况，加速患者术后早期康复。