去骨瓣减压与还纳骨瓣在重型颅脑外伤手术中的应用比较

金 东, 梁建广, 吴春富, 何新俊, 杜延平, 王玉海

(1. 江苏省无锡市中医医院 神经外科, 江苏 无锡, 214000;2. 中国人民解放军第904医院 神经外科, 江苏 无锡, 214000)

在重型颅脑外伤的治疗中，去骨瓣减压术被认为是一种能迅速有效地降低颅内压(ICP)并解除脑疝的手术方式。但越来越多的临床研究证明，该术式并不能降低重型颅脑外伤患者的病死率，而且可能会增高致残率[1]。临床医师选择重型颅脑外伤患者手术治疗方式时，应严格参照颅脑外伤救治指南的相关标准，并充分衡量手术的风险与收益，尤其应慎重决定是否行去骨瓣减压术[2]。本研究回顾性分析60例重型颅脑外伤患者的临床资料，比较术中还纳骨瓣患者与去骨瓣减压患者的预后和并发症发生情况，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2019年1月无锡市中医医院神经外科收治的60例重型颅脑外伤患者的临床资料。60例患者中，交通事故伤32例、摔伤10例、高处坠落伤18例，受伤均为减速性损伤，额部着力16例、枕部着力12例、颞顶部着力32例。根据术中是否还纳骨瓣将患者分为骨瓣还纳组和去骨瓣组，每组30例。骨瓣还纳组中，男18例，女12例; 年龄4～75岁，平均(42.3±3.8)岁; 入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分>8分者20例, GCS评分8分者10例; 受伤至入院时间0.6～6.0 h, 平均3.5 h; 受伤至手术时间平均9.0 h; 术前头颅CT检查结果显示，单纯额叶损伤9例、单纯颞叶损伤10例、额颞同时损伤11例，其中合并硬膜下血肿者18例。去骨瓣组中，男21例，女9例; 年龄6～74岁，平均(43.6±5.1)岁; 入院时GCS评分>8分者22例, GCS评分8分者8例; 受伤至入院时间0.7～5.5 h, 平均3.0 h; 受伤至手术时间平均为8.0 h; 术前头颅CT检查结果显示，单纯额叶损伤7例、单纯颞叶损伤10例、额颞同时损伤13例，其中合并硬膜下血肿者21例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

60例患者均应用Codman ICP Express监护仪及探头监测术前ICP, 医师根据头颅CT检查结果先确定手术切口，在避开切口部位5 cm处钻孔，于脑实质内放置探头，测定术前ICP并记录，然后常规开颅，清除脑挫伤及硬膜下血肿，彻底止血。骨瓣还纳组30例患者还纳骨瓣，去骨瓣组30例患者去骨瓣减压，患者术中是否去骨瓣全凭手术医师经验，无统一标准。术后常规实施脱水、腰椎穿刺等措施减轻患者脑水肿并降低ICP, 并持续1周内行ICP监测。所有患者手术前后经CT检查证实颅内变化情况。

1.3 观察指标

采用格拉斯哥预后量表(GOS)评估2组患者受伤后6个月时的预后情况，根据GOS评分结果分为恢复良好(5分)、中残(4分)、重残(3分)、植物生存(2分)、死亡(1分)。观察并比较2组患者术后并发症发生情况，包括术区迟发血肿、术区脑缺血及水肿、脑脊液切口漏、对侧硬膜下积液、癫痫、脑积水。

1.4 统计学分析

2 结 果

受伤后6个月时, 2组患者预后情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。去骨瓣组术区脑缺血及水肿、癫痫的发生率均高于骨瓣还纳组，差异有统计学意义(P<0.05); 2组其他术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组患者预后情况比较[n(%)]

表2 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

颅脑外伤是全球范围内的多发疾病之一，病死率和致残率均较高。随着医疗技术的发展和临床研究的深入，近年来中国的颅脑外伤综合救治水平大大提高，但很多医院存在着一种普遍现象，即在颅脑外伤手术中盲目进行去骨瓣减压术。去骨瓣减压术是治疗重型颅脑创伤难治性颅内高压患者的有效方法[3], 但目前临床对于重型颅脑损伤手术中是否需要进行去骨瓣减压仍存有争议，争议的焦点主要在于选用标准、手术时机及其对预后的影响[4]。很多医院将骨瓣减压术应用于重型、特重型颅脑外伤手术中，并认为该术式的优点多，可缓解颅内压力，降低致死率和致残率，甚至有些学者盲目地认为开颅手术的目的就是去骨瓣。相关研究[5]指出，骨瓣减压术虽然能有效减压，但是并不能使已经坏死的脑组织功能得到恢复，故临床应该针对患者实际情况酌情处理，既要减压，又不能增加不必要的创伤。本研究中，去骨瓣组和骨瓣还纳组的预后情况比较，差异无统计学意义(P>0.05), 但骨瓣还纳组术区脑缺血及水肿、癫痫的发生率低于去骨瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此提示，在患者条件允许的情况下，手术医生应尽量考虑还纳骨瓣，但目前临床尚缺乏与此相关的统一标准。

颅脑手术中去骨瓣的目的主要是为了防止术后严重脑水肿和再次出现颅内高压症状，以免患者不能耐受颅内高压而危及生命。手术医师对术后脑水肿程度的预判结果是决定术中是否去骨瓣的关键，其相关因素很多，但主要与患者原发伤情有关。大多数学者认为，单纯硬膜外血肿，术前未发生脑疝或单部位脑内血肿，脑挫伤不明显者，可保留骨瓣; 年龄大，脑萎缩、颅内代偿空间较大者，可倾向于保留骨瓣[6]; 弥漫性脑肿胀、广泛脑挫裂伤、术前脑疝者，应去骨瓣减压[7]。术中去骨瓣与否取决于多方面因素，如术前GCS积分、有无脑疝形成、初始ICP以及术中具体情况等，但目前临床对于手术中是否还纳骨瓣尚缺乏统一的判定标准。本研究认为符合以下条件者可以还纳骨瓣: ① 术前GCS评分≥8分，无明显休克、严重缺氧等现象者; ② 术前一侧或双侧瞳孔无明显扩大，即无脑疝形成者; ③ 术前ICP≤35 mmHg者; ④ 术区脑皮层塌陷，虚拟完整皮层与颅骨内板的最大距离≥1 cm者; ⑤ 术中脑搏动良好，无大的回流静脉损伤者。

GCS评分作为可迅速评估颅脑损伤及预后的指标已被广泛应用于临床, SMIRNOVA M M等[8]认为，入院时GCS评分是脑挫裂伤患者预后的重要影响因素，故GCS评分对术中是否去骨瓣减压有很重要的指导意义。除原发脑干损伤外, ICP升高程度与脑损伤轻重程度有关，与临床GCS评分呈负相关关系[9-10]，即GCS评分越低，患者ICP越高。术前ICP可以直接反映原发性脑损伤的程度，也可以间接反映术后继发脑水肿的程度。术前GCS≥8分的患者中很少见到脑疝者，且本研究患者术前初始ICP测定结果一般在35 mmHg以下。刘佰运等[11]认为，伤后有进行性神经功能损害，药物控制无效, ICP>20 mmHg是手术指征。无锡市中医医院神经外科自2008年以来，对患者常规行术前、术中及术后ICP全程监测，发现术前ICP不超过35 mmHg, 术中无脑膨出、脑肿胀，术后还纳骨瓣者，经过积极脱水、利尿及腰穿等降颅内压措施治疗后，术后ICP一般不超过20 mmHg, 完全在脑组织耐受范围内。术中清除脑血肿及脑挫伤后，大脑皮层质地、搏动及塌陷情况是衡量术后脑水肿的比较直观的指标，脑皮层质地软，弹性良好，搏动明显，可充分说明脑血流灌注及供氧情况良好。脑皮质塌陷程度的临床参考意义则更大(虚拟完整皮层与颅骨内板的最大距离可反映脑皮层塌陷程度): ① 实施清除血肿、挫伤灶等内减压措施后，大脑皮层呈塌陷状态，其塌陷程度反映术前、术中伤侧大脑半球脑组织损伤后缺血、缺氧及水肿情况，因为脑水肿病理改变出现的最早时间为30 min; ② 其可评估术后脑水肿程度; ③ 该指标可反映术后脑水肿后的代偿空间，是术后颅腔代偿脑水肿的客观评估指标。

目前，临床对于去骨瓣减压术后局部脑膨出的处理尚无统一意见[12]。本研究中，骨瓣还纳组术区脑缺血及水肿、癫痫的发生率低于去骨瓣组，差异有统计学意义(P<0.05)。部分患者的脑电图显示，绝大多数癫痫灶位于手术区域，提示二者有必然联系，分析原因，脑缺血灶是致痫灶，术后脑水肿导致回流静脉被骨缘嵌顿，脑组织进一步缺血、缺氧，不断膨出而继发水肿、坏死，加重脑损伤程度，导致癫痫发生率明显升高。

综上所述，重型颅脑外伤手术中是否还纳骨瓣，应根据患者术前生命体征、GCS评分、术前与术中ICP、术中具体情况等决定，在条件允许的情况下建议还纳骨瓣，恢复解剖关系，这不仅可以减少术后并发症的发生，而且可避免颅骨修补手术的再次创伤，提高患者的生存质量。本研究为回顾性病例对照研究，样本量较少，且重型颅脑外伤患者术中是否行骨瓣复位的影响因素众多，故未来仍需进一步深入研究加以探讨。