脐灸合腹五针治闭经并寅时奔豚疑案

王舒舒 付亚辉 于若愚 侯艺 杨继国

1 病历摘要

患者，女，33岁，2020年6月15日初诊。主诉停经6月余，伴凌晨3～5时有冷气自脐下上冲至咽喉感。患者2019年12月中旬洗浴时不慎淋凉水，身体受冷激，出现停经，已近半年未行经，未接受治疗。患者平素月经量少，腹部畏寒，腰部酸痛，经期腹泻伴汗出恶风、左侧偏头疼。近半年来入睡后凌晨3～5时自觉有寒气从小腹经胃部顶在胸口、冲到咽喉，窒闷不通，以至惊醒，醒后大口喘气方觉舒适，自觉口中呼气发凉，移时冲气消失如正常。晨起吐白痰，口中有黏腻感。白天自觉如“灯笼”状，即胃内闷热，口不渴饮，饮则喜热，面部潮红，同时伴随全身恶风出冷汗，后背发冷、发紧，双足不温，遇冷加重，炎炎夏日亦如此。周身困重乏力，下午明显。舌淡胖，苔白腻，脉沉弱。西医诊断：闭经；神经官能症。中医诊断：闭经、奔豚，辨证为阳虚感寒，肾虚冲逆，病性属真寒假热，治以温肾散寒，通经降气。治法采用脐灸联合针刺腹五针和太渊穴治疗，一周一次。

2020年6月22日二诊。患者诉上次治疗后第二天月经行经，量可，颜色正常，当晚冷气上冲感缓解，脚凉及项背拘紧感减轻，经期头痛仍有但较以往减轻，活动后仍汗多，面部潮红较前减轻。提示治疗方案正确，现值月经结束后第2天，依前方案继续治疗。

2020年6月29日三诊。患者诉手、足和小腹凉感明显减轻，夜间偶有冷气上冲感，腰疼、项背拘紧已不明显，面部仅轻微潮红，依前方案继续治疗。

2020年7月6日四诊。患者诉近日无明显不适，腹泻、汗出恶风情况减少，手脚已不凉，小腹微凉，近日无冷气上冲感。依前方案继续治疗。

2020年9月2日五诊。患者因故中断治疗两月，期间月经未至，夜间偶有冷气上冲感，依前方案继续治疗。2020年9月9日六诊，患者诉上次治疗后月经当天即来。此后继续接受针刺与脐灸治疗，共治疗12次，患者月经周期正常，夜间小腹冷气上冲感极少出现，面部潮红、周身困重乏力及口中粘腻感消失，全身恶风、出冷汗、腹泻等症明显缓解。嘱其继续接受治疗，每两周一次，以巩固疗效、增强体质。

后随访至2021年6月，奔豚诸症未再复发，月经周期正常。

2 讨论

闭经是脏腑、天癸、经络、气血功能失调所致，表现为月经不能按时来潮，在正常绝经年龄前的任何时间(除外妊娠或哺乳)月经停止来潮6个月或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者[1]。奔豚病在《金匮要略·奔豚气病脉证治》[2]中记载为“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。皆从惊恐得之”，治疗多从平冲降逆、温阳化气论治。现代医学研究表明中医学所说“奔豚病”可在癔病、神经官能症、焦虑障碍、更年期综合征中出现[3]。

2.1 闭经合并奔豚病机治法析疑

2.1.1 外内合邪，阳虚阴乘为发病原因 患者病起于12月份洗浴时不慎被冷水所中，因冬春季人体阳气始升发，较为稚嫩，突遇寒邪侵袭，郁遏阳气升发，卫气受损，故畏寒恶风、背出冷汗。外感寒邪，加之平素汗出伤及心阳，心火不能下温肾水，肾间动气失于温煦，阳虚阴乘，引动下焦寒气沿冲脉上逆，气上迫肺。肺经“起于中焦……还循胃口，上膈”，于寅时(3～5时)当令，故于此时出现奔豚。逆气冲膈，肺脏助心行血之职失司，心血运行不利，不能下通胞宫，胞脉滞塞，故现闭经。由此观之，《素问·评热病论篇》所说“胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也”[4]确为恰当。

张锡纯在《医学衷众参西录》中云：“是以肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊。况冲脉之上系原隶阳明胃府，因冲气上冲，胃府之气亦失其息息下行之常，或亦转而上逆，阻塞饮食，不能下行，多化痰涎”[5]，故奔豚以肾虚气失摄纳为本。胃以降为和，胃气降则冲气亦降。同时，妇人病不应忽视情志因素，土虚木乘，气机上冲，在志多怒，病理上与厥阴相通，如《伤寒论》说“厥阴之为病……气上撞心”。奔豚偏于水分，病多属肾；偏于气分，病多在肝[6]。合而观之，病之标在冲脉，亦与任脉之“逆气里急”、冲脉随阳明胃气上逆、厥阴之“气上撞心”、肾虚寒气上冲等有关，病之本则与胃肾心肺肝五脏相互关联。

2.1.2 温肾散寒，通经降气为治法要点 本案疑点在于患者自觉白天胃内闷热，阳明经郁热循经上表于面而见面部潮红，易判为阳证而误用寒凉。以其饮水喜温，脉象沉弱，可知实乃虚阳上浮，属真寒假热。若肾阳得复，则能蒸腾气化水液，有助于水湿痰饮的温化涤除[7]。戴海青[8]认为闭经有虚有实，虚为血海空虚，无血可下，如肝肾不足、气血虚弱、阴虚血燥等；实为脉道不通，气血运行不利，经血难下，如气滞血瘀、痰湿阻滞、寒湿凝滞等。临床辨证，以诊脉重按无力是诊断本虚在肾之要点。本例病性本虚标实，故治以温补元阳，通经降气。

2.2 针灸药并用之外治施术要点

2.2.1 脐灸 材料准备：药粉以桂枝加桂汤合真武汤为底方加减，具体组成为桂枝15 g、白芍10 g、炙甘草5 g、茯苓15 g、生附子10 g、干姜10 g、吴茱萸10 g、肉桂5 g、香附10 g、白术10 g、鸡血藤10 g、白芷10 g、肉苁蓉10 g、菟丝子10 g、补骨脂10g，混合后打成极细粉末待用。以清水调和面粉，做成上窄下宽、中间开孔(直径1～1.5 cm)的面圈，开孔与肚脐相对。艾炷以艾绒搓成紧实的三角锥形，边长略大于开孔直径。

操作方法：患者取仰卧位，充分暴露肚脐，75%酒精棉球常规消毒脐部，将面圈置于其上，中间开孔对准肚脐，将药粉约3克置于面圈孔中与孔上缘平齐，艾炷置于孔上。点燃艾柱底部，艾炷自然燃尽后易炷再灸(如图1)，灸至患者腰部命门处有温热感则效果更佳。若不热，根据杨继国教授经验，可将一只手置于患者腰部用轻度揉法，使患者意念聚于命门，即可产生热感。共灸5壮，约1.5小时。

图1 闭经奔豚患者进行腹五针联合脐灸治疗

2.2.2 针刺 ①开始时机：待第二壮艾炷燃至过半时开始针刺；②揣穴：针刺选穴选取杨继国教授经验效穴“腹五针”，即中极透曲骨、大赫透横骨(双侧)、归来透气冲(双侧)，再加双侧太渊；③角度：腹五针均与腹部皮肤呈45°斜刺进针约一寸半；④手法：针刺得气后行小幅度快频率震颤捻转法，频次为250～300转/分；⑤气至而有效：针刺腹五针时使针感放射性走窜向前阴，针刺太渊需观察到针体随脉搏而动。留针30分钟。

3 针灸药术之解析

3.1 “腹五针”组穴可调理先后二天

针刺“腹五针”手法，针刺要点为施以透刺法合小幅快频率震颤捻转补法，不进行提插手法。此手法借鉴石学敏院士斜刺印堂的经验[9]，提高对穴位局部神经的刺激，加强冲脉与先后天之间的联系。斜刺“腹五针”共3组穴：中极透曲骨，两穴共主水液代谢，利水湿，散瘀结，利气机而通水道、助气化[10]，治水湿偏盛之标；左右两侧大赫透横骨，两穴均为冲脉与肾经相交合的穴位，内应胞宫，激发肾气，通利下焦，温肾利水，《圣济总录》：“治五脏虚竭，又灸大赫”，可温阳以祛肾中阴寒，治疗下焦肾虚之本；归来透气冲，《西方子明堂灸经》载灸归来穴亦可治奔豚，《会元针灸学》[11]曰：“如归去而又复来，故名归来也”，与气冲穴为足阳明经和冲脉相交的交会穴，两穴透刺，调经平冲兼而有之。冲任隶于阳明，阳明足则血海充，阳明热烁气血则血海失养，故其交会之气冲穴可有效调节血海空虚或者瘀滞[12]，降气平冲，两穴恰和本病闭经与奔豚的病理症状。腹五穴均位于由胸12-腰1髓神经节段支配的下腹部，其深处为胞宫，调节对象与穴位处于相同或相关的神经支配区内疗效更加明显[13]。实验研究表明，针灸可显著提高功能性闭经患者促卵泡生成素和促黄体生成素水平，其疗效相当于口服雌激素—孕激素，且不良反应率和复发率较低[14]。

3.2 基于时间节律选用太渊穴

针刺太渊穴的要点在于针刺至患者局部有刺痛感，针随脉搏而动，说明针已刺至脉管壁。有研究表明，针刺太渊穴可治疗高血压，因心主血脉藏神，故可调神通脉[15]。病在寅时，取太渊穴其意有三：①根据《灵枢·顺气一日分为四时》中“病时间时甚者取之输”，输穴能治疗时作时止的病证[16]。本案患者每于寅时发作奔豚病，寅时为肺经当令，故取肺经输穴太渊；②《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口”，而“经脉所过，主之所及”，肺经循行经过中焦脾胃，可治疗阳明胃气上逆之病症；③太渊穴为肺经的土穴和原穴，土为脾胃所主，培土生金可以治疗肺虚感寒易汗出之症，可调理脾胃的虚实病症。

3.3 艾灸神阙为补肾气之要法

神阙穴为“元气归脏之根”，有强壮补元、益气固脱之功，通达十四经脉、五脏六腑，其内有丰富的神经丛和神经节。艾灸神阙可间接调节腹腔、盆腔脏器及全身的气血，改善子宫的动脉血供，使阻塞的经络得以疏通[17]，进而达到提高机体免疫力和治疗疾病的目的[18]。临床研究证明艾灸神阙穴可治疗输卵管炎等多种妇科疾病[19]。操作时需要注意三点：①先灸后针。待脐灸第二壮燃至过半方可针刺，此法取热敏灸之意，使体表的腧穴热敏化，热力透入体内激发循经感传，促使气至病所，则针刺效果更好[20]；②以意领气。引导患者意念聚于脐深处之命门，即第二腰椎左右。《难经·六十六难》说：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也”[21]。《灵枢·周痹》云：“神归之则热。”热力透达命门，可补益肾间动气，以治肾虚水气上冲之本；③人工导气。医者手掌置于患者第二腰椎下进行按摩，促使局部发热，引热力内达。此法用于经络阻滞较重、难以自行以意领气而发热者。

3.4 活用经方，变内服药物为外用剂型

脐灸所用药粉取桂枝加桂汤合真武汤之意，温补命门真火，平冲降逆。桂枝加桂汤用于心阳不足不能下温肾阳，外受实寒合素内虚寒，肾间动气乘虚冲逆之证[23]。真武汤温脾肾以助阳气，利小便以祛水气。药粉组方中桂枝辛散温通，上散外寒，温助心阳，下可温肾降逆通经，恰合本病病机，首为君药，《神农本草经》谓其主“上气”，可入气分平冲降逆[24]；肉桂、生附子、干姜、吴茱萸为臣，温肾扶阳，降逆化饮；白芍、炙甘草敛阴缓急，茯苓、白术健脾益气祛湿，鸡血藤、白芷通经活络，肉苁蓉、菟丝子、补骨脂益肾扶正，补虚培元，香附疏肝调经。诸药合用，标本同治，虚实兼顾，阳气得振，冲任和调。许秀平教授[25]指出妇科病临床中纯虚、全实者虽不少见，但仍以虚实夹杂者为多，组方配伍须灵活运用。

4 结语

针灸药并用在临床尚未得到大范围普及，而许多疑难杂症但用一法一方难取佳效。闭经病因复杂多样，可见于卵巢性闭经、下丘脑性闭经、垂体性闭经等[26]，临床治疗往往棘手。本案患者闭经伴寅时奔豚，杨继国教授治疗本病注重五脏整体合参，恰当运用针、灸、药联合治疗，融脏腑、经络、穴位、经方、艾灸、针刺、意念为一体，化繁为简，故取效显著。希冀为临床辨证思路和治疗手段提供参考，在治疗疑难杂病中发挥出奇制胜的疗效。