浅谈从表中里三层辨治阳明空虚证

付守强 冯慧 孔柄坛 焦烁颖 刘喜明

阳明为多气多血之腑，学界历来多论述其气血壅滞的燥热腑实证，而对气血失养的阳明空虚证重视不足[1]。阳明空虚证，即阳明经脉空虚[2]、肌肉失充[3]与胃气亏虚[4]并见的一种虚损证候，临床常易将其与同样涉及中焦虚损的太阴虚寒证混同，证候内涵与方药特点尚缺乏独立辨析。

1 阳明空虚证须明辨表、中、里三层病位

与同为中焦生化乏源、气血亏虚但表现为腹胀便溏、倦怠肢冷等症的太阴虚寒证不同[5]，阳明空虚证病位并不局限于里，而是涉及肌肉—经脉—胃腑的三层生理连属系统，且因其常易因虚生燥、因虚生热的病理特点，从而表现为表里皆病、寒热错杂的复杂证候[6]。

1.1 表层肌肉失充与腠理开阖失司

肌肉受中焦疏布的气血充养，而《黄帝内经》言“阳明主肉”，《脏腑标本虚实寒热用药式》云“阳明主肌肉……邪入阳明，则病在肌肉”，故肌肉可看作阳明系统的表层[7-8]。阳明空虚则肌肉失充，表现为肌肉消瘦、肌肤麻木不仁等症。同时，肌层腠理受卫阳温固，《脾胃论》云“胃为卫之本”，《临证指南医案》言“脾主营，胃主卫”，可见阳明胃腑会影响玄府的开阖功能。若阳明空虚无以温助卫阳，腠理开阖失司，则见皮肤瘙痒、肌肉疼痛、无汗畏寒等症[9]，如《伤寒摘锦》言：“阳明病身痒如虫行者，责其胃虚不能作汗也。”

1.2 中层经脉失养与肢节痿废

《黄帝内经》认为足阳明胃经具有濡润通利四肢筋骨关节的功能，言“阳明为五脏六腑之海，主润宗筋，束骨而利关节者也”“四支皆禀气于胃”，可知阳明经脉横行于中，沟通表里，疏布中焦气血以充养四肢百骸[10]。若生化乏源，阳明经脉空虚，经脉失于濡养，则见肢体拘挛、震颤、蠕动、抽搐、疼痛等症。阳明虚衰甚者，津枯液涸致使肢节痿废不用，如《医宗金鉴》云：“阳明虚弱，津液不化，筋骨失养，皮毛瘁痿，发为痿躄不能行也。”历代医家亦多据此阐发“治痿独取阳明”之旨[11]。

1.3 里层胃腑寒热并见诸症

《脾胃论》云：“胃为卫之本。”若阳明空虚，一方面，会因胃腑无以温固卫阳，表现出胃脘怕风冷、胃中空虚悸动等症[12]；另一方面，《长沙药解》言“阳明胃土，从火位而化燥”，明确了胃为燥土性喜柔润，具备常易因虚生燥、因虚生热的病变特点[13]，故可见咽干口燥、烦热心乱等症。若进而因虚气逆、失于和降，则见反酸烧心、恶心欲呕等症，如《伤寒论》曰：“食谷欲呕，属阳明也。”由此可见，与半夏泻心证的脾虚寒与胃实热错杂不同，单纯阳明胃腑空虚也可能表现为寒热并见的症候群[14]。

2 阳明空虚证当以小建中汤方系作为正治主方

《黄帝内经》云“虚者补之”，而补益方药又须契合阳明空虚证的两大核心特点，方可直中病机。

2.1 温助卫阳方可贯穿表中里三层

阳明空虚证广泛扰及表中里三层病位，乃是归咎于中焦营卫的生化不足，尤其与卫阳亏虚密切相关。前言表层肌肉的温煦和腠理开阖有赖于卫阳的固护，中层经脉气机的流畅则依靠卫阳的温通布散[15]，里层胃腑须藉卫阳之力方可受纳腐熟。而小建中汤用桂枝为君，贯通表里[16]，正以温助卫阳为核心功效[17-19]。更重要的是，方中配伍芍药倍于桂枝，《本草思辨录》言芍药“能敛外散之表气以返于里”，可收敛桂枝温散药力使之灵活靶向不同层次[20]，兼以姜枣草扶中，诸药合和，共滋营卫生化，发挥辛温解肌、辛柔缓急、甘温扶中等不同功效。

故历代医家均以小建中汤方系作为阳明空虚证多层病变的正治主方，治表层阳明肌腠失阖者，如《伤寒摘锦》言“阳明病身痒如虫行者，责其胃虚不能作汗也，宜小建中汤”；治中层阳明经脉空虚者，如《临证指南医案》云“阳明顿失循序之司……络脉空乏为痛，营卫不主循序流行……通补阳明，使开合有序，归芪建中汤”；治里层阳明胃腑虚热者，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》言“心中悸而烦者，小建中汤主之”[21]。

2.2 法宜柔润以顺应阳明燥化的趋势

与运用理中汤苦温刚燥法的太阴虚寒证不同，阳明空虚证具备常易因虚生燥、因虚生热的病机特点，若纯用苦辛刚燥药，恐有伤阴耗液之弊，且辛散苦泄之品虽可祛寒除湿但不足以培补脾胃生气。因此，治疗阳明空虚证，在温助卫阳的同时尤须注重甘缓柔润之品的使用[22]。而小建中汤重用甘药，以饴糖、炙甘草甘补缓急[23]，又配伍六两芍药，酸甘化阴以柔润滋养，针对阳明空虚证燥化的趋势进行治疗，正为合适，因而叶桂云“建中甘温，令脾胃清阳自立，中原砥定，无事更迁……医药辛走劫阳，苦寒败胃，皆在所忌”[24]。

3 把握阳明空虚证中病位、气血、传变的不同，灵活化裁小建中汤方系

临床针对阳明空虚证的辨治，运用小建中汤不可固守原方，须把握病位层次、气血偏衰、脏腑传变等多重维度，灵活化裁，以小建中汤方系进退为妙。

3.1 调整芍桂比例，靶向不同层次病变

小建中汤芍药用量两倍于桂枝则药力走里而起温润充养阳明之效，桂枝汤中芍药用量与桂枝相等则药力走表而具辛温解肌之功，故灵活调整芍桂比例及用量，可以引药力作用于不同层次。

若患者以胃中空虚感、饥饿感、动悸不安、拘挛隐痛，饥饿时或受凉后加重等胃腑症状为主，同时兼见烧心反酸、口干咽燥，则是阳明空虚偏于里虚证，可将芍桂比提高至3∶1甚至4∶1，桂枝用3～6 g，芍药用12～20 g，取其濡润清补之效。若是患者以肢体抽搐、筋脉挛急、肢节疼痛等经脉失养等症状为主，则桂枝用9～12 g，芍药重用至25～30 g，芍桂比虽仍为2∶1或3∶1，但加大了桂枝用量，辛温疏布气血以充养阳明经脉，同时大剂量芍药兼可缓急止痛。若患者以汗出怕风、身痒、肌肉麻木不仁等肌腠虚弱症状为主，则桂枝用12～15 g，而芍药用15～30 g，即芍桂比降为1.5∶1～2∶1，芍药减量起养阴凉营之效而不致阻遏阳气达表，药力温助肌层解散外邪也不会过于透泄。

3.2 针对虚损重证，加强补益气血功效

临证常见气血亏损的重证，此时仅用小建中汤原方往往药力不足以充养阳明之虚，此时须归类古方，灵活化裁小建中汤方系以加强补益气血的功效。

3.3 把握传变规律，合方治疗多脏病变

中焦为运化之枢，若气血亏虚扰及他脏则为阳明空虚变证，即经言“其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”。此时运用小建中汤方系，当辨证合方以兼治多重脏腑病变，正气尚足者可佐金、平木，使母脏安和、克我者衰；虚衰较重者当益火、壮水，使子脏免扰、我克者盛。

(1)土不生金、肺气虚损而生咳喘者，可用黄芪建中汤加人参、五味子，如叶天士云：“劳损咳嗽，用建中法得效，乃无形之气受伤，故益气之药，气醇味甘，中土宁，金受益。” (2)中焦气血生化乏源、心血失养而致怔忡心悸者，用人参建中汤重用甘草加远志、龙眼肉。(3)后天之本亏虚无以充养先天，肝肾精血亏虚而兼见腰膝酸软疲乏者，用当归建中汤合左归饮，以及土虚而寒水上犯致畏寒肢冷者，用小建中汤合肾气丸。(4)阴血不足肝无所藏，气机郁结不畅而兼见胸胁胀闷者，可用当归建中汤加柴胡、香附。总之，辨治时须把握脏腑传变规律，损有余而补不足，灵活加减为妙。

4 验案举隅

4.1 关节疼痛案

患者，女，28岁。2019年1月21日初诊。主诉：双侧肩关节疼痛麻木2年余。夜卧时疼痛加重，晨起手指肿胀，自觉关节恶风，遇寒疼痛加重。曾于当地医院诊断为“类风湿性关节炎” “干燥综合征”。平素体力尚可，月经正常，近几日胃脘部轻微疼痛，进餐后痞满不适，食欲佳，口干，鼻略干，吸气觉干燥，二便调。舌暗嫩红，苔薄黄干，脉沉弦细。中医诊断：痹病，证属阳明空虚、经脉失濡。治宜充益阳明、濡养经脉，处方：桂枝9 g、炒白芍20 g、当归10 g、炙甘草6 g、知母6 g、鳖甲先煎10 g、大枣15 g、黄酒50 mL，28剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。

2019年2月19日二诊：自诉一个月来肩关节疼痛麻木仅某日凌晨4时发作一次，口鼻干燥症状消失，手指肿胀减轻，肩关节仍轻微怕凉。上方改桂枝为12 g，续服28剂。

按 本例患者因脾胃失于健运见胃脘痛而痞满；气血亏虚经脉失于濡养，阳明无以主束骨而利关节，故见肢体关节疼痛麻木肿胀。此为中层经脉之病，故桂枝用至9 g，而芍药倍于桂枝，取其辛柔缓急之效，再加当归、黄酒通行血脉虚滞。同时，患者口鼻干燥为虚热上灼清窍，夜间疼痛加重为虚热伏于阴分，此有中土不足损及肾阴之势，故合青蒿鳖甲汤之意，加百合、鳖甲，养阴清热透邪。二诊时诸症见好，而表层虚寒尚未温散故见关节怕凉，增桂枝至12 g，温助阳气达表即可。

4.2 消化性溃疡案

患者，女，77岁。2019年3月25日初诊。主诉：胃脘疼痛1年余。年轻时因工作关系长期饮食不规律，1年多前出现胃脘疼痛，饥饿时胃痛，夜间疼痛加重，白天症状不明显，胃中怕凉，恶食生冷。1月份于当地医院行胃镜检查示：十二指肠巨大憩室，予口服奥美拉唑、铝碳酸镁片等治疗，症状改善不明显。患者平素乏力，嗳气频，反酸，烧心，时有呕吐，食欲不振，大便干，唇口淡白，舌嫩红，苔薄黄少，脉弦细。中医诊断：胃痛，证属阳明空虚、胃热气逆，治宜充养阳明、濡润清降，处方：桂枝5 g、炒白芍15 g、当归10 g、炙甘草6 g、大枣10 g、生姜3片、蜂蜜1勺，14剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。

2019年4月8日二诊：胃中疼痛及怕凉消失，反酸明显好转，大便略干，轻微嗳气，时欲呕，舌淡嫩，苔薄白，脉弦细，守上方，加旋覆花包煎10 g、代赭石先煎10 g、薤白10 g，14剂。

按 本例患者年老体虚，饮食失调，阳明胃腑失于气血充养，不荣则痛，故胃脘空虚作痛；中焦营卫生化乏源，故有胃中怕凉与烧心并见的特征性症状；胃气不降，因虚生热，故反酸欲呕而便干。此为里层胃腑之病，故用芍药三倍于桂枝，起清补柔润、和降阳明之效，并加当归养血益营。饴糖不易购得，临床可用同样柔润甘补的蜂蜜代替。二诊时患者便干乃是胃气因虚而滞，故再加薤白通达阳气，并用旋覆代赭和胃降逆即可，不必用通腑泻热之法。

5 小结

综上所述，阳明空虚证的具体诊断，关键在于精准把握肌肉—经脉—胃腑阳明连属系统的多层病变、捋清各层病机偏重与传变趋势。运用小建中汤方系治疗时须灵活化裁，着力于分毫之间，其中芍桂比例的调整、参芪当归的加味等，看似细微平淡，但若能直中病灶，实有四两拨千斤之效。希望这种通过厘清复杂病位以精准诊治的思路，能为中医临床提供一些新的启发。