官窍理论在现代耳鼻咽喉临床的运用

韩秀丽

官窍理论属于中医学藏象学说的具体体现，是对藏象学说的局部分解，体现了局部与整体的关系。藏，是指藏于内的脏腑，是根本；象，是指脏腑机能反映于外的征象及脏腑的实质形象，是显于外的征象表象。官窍既是藏于内的脏腑的外在之“象”，同时又是局部相对独立的具有精气神的感官。

1 官窍理论的基本内容与构建

1.1 官窍为内在脏腑与外在交互的通道、官窍

人体耳、鼻、口、舌、目为五官，加二阴为七窍，九窍指两鼻孔、两目、两耳、口、二阴。《素问·六节藏象论篇》[1]138曰“自古通天者……其气九州九窍，皆通乎天。”藏腑官窍是内在脏腑外应天气的通道器官，具有物质交流、信息交流及相互影射等功能的物质孔窍、情志官窍，具有实体、征象、感觉多方面特征。九窍之“五官”位于头面属“阳窍”，乃清气所归；九窍中的二阴，相对于头面五官七窍为人体阴窍，乃浊气所归。人之吸纳清轻之气及五谷化生之清气皆走上窍，而重浊沉逆之气皆出二阴。“官窍”为内在脏腑与外在交互的通道官窍，人之饮食五谷，呼吸纳气，及人之涕、泪、涎、液、汗、大小便甚至月事、精泄、呼吸之气、呕吐呃哕皆为阴阳出入官窍的表现，从狭义上讲，五官七窍及二阴九窍是人体的官窍，从广义上讲，五官九窍之属也是天地阴阳的“微窍微官”。

1.2 官窍的自身特质或功能

官窍既为内在脏腑与外在交互的器官通道及其精气神的表现，又有其相对独立的精气神。官为“器官”，又是具有“神”的“欲官”；窍为“物质之窍”，又是具有“神志”的“情志之窍”。

《素问·针解篇》[1]46言“人皮应天……人出入气应风，人九窍三百六十五络应野”，故人秉天地阴阳之气而生，人之形身应天地之日月、五星、山川、溪谷，人之经络犹地之百川通于九窍，即天地交而九窍通也。所以天地不应，五脏失和，则内闭九窍，外壅肌肉，卫气解散。九窍的通利决定了人体与天地的交互协调状态，也决定了人体内在藏腑气机出入的平和。这是官为“器官”，窍为“物质之窍”的特性。

《吕氏春秋·贵生》：“耳虽欲声，目虽欲色……在四官者，不欲利于生者则弗为。”五官既为人之各司其职的“器官”，也是各有喜好的“欲官”，而且“器官不可擅为”“欲官不可擅行”“此贵生之术”。圣人养生，必须五官功能协调，喜好有度。《素问·阴阳应象大论篇》[1]68：“北方生寒……肾主耳……在志为恐。”《素问·金匮真言论篇》[1]54：“东方青色，入通于肝，开窍于目……其病发惊骇，其味酸……其音角，其数八。”五官与七窍在人体与藏腑所联系，并外与四时、五行、五味、五畜、五谷、五星宿相互为应，在内与五体、五色、五声、五变、五情相互为映。《内经》中对五官七窍的“情志论”，实际上是五官七窍与藏腑情志信息交互关系的论述，这是官窍作为“欲官”“情志之窍”的体现。

2 官窍作为器官在脏腑辨证中的应用

2.1 官窍之“形色”变化为脏腑“象”的表现

官窍作为脏腑的外在器官，为“器官的形色”，即官窍的外形荣润与脏腑气血阴阳的盛衰变化相关，往往是脏腑气血盈亏的表现。以耳窍为例，《灵枢·海论》[2]76曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”官窍的精气神充沛与否、气血津液的充沛与否关乎到藏腑的精气神。又如《素问·阴阳别论篇》[1]384言“二阳之病发心脾，有不得曲隐，女子不月”，《素问·风论篇》[2]83言“肾风之状……隐曲不利”，九窍中的二阴多属太阴、少阴连缀，因此二阴病变往往是太阴脾与少阴肾的阴阳虚实失常。耳鼻喉科的耳鸣、耳聋、耳眩晕类疾病多与脏腑的盈亏虚劳等有关，临床上从肝脾肾等藏腑的虚损盈亏论治耳科疾病是耳鼻喉科常用中医诊疗大法[3-4]。而一些属于“上窍”的耳部病症可能会兼有女性月经病或男性精室病，也体现官窍与脏腑的联系。

2.2 耳眩晕兼月经病案

按 患者面临高考，思虑较重，心脾暗耗，心神不宁，上窍不清，下窍渐亏，给予炙甘草汤益气和血通脉，加龙骨、牡蛎、黄芩、郁金等清心宁心平肝，病情有所缓解，但仍感力有所不及。反复求证病情，以官窍同病考虑，故配合音乐疗法的声音诱导治疗，“器官”与“欲官”一并调治；中药也注意从调补月经着手。“上窍”与“下窍”合参，一方面清阳不升上窍不荣，另一方面浊邪郁滞，下窍不利，所以治疗应当补益与疏泄并举，升清阳于上窍，泄郁滞于下窍，上下同治。

3 官窍作为感官在情志辨证中的应用

3.1 官窍具有“感官”“欲官”的特性，其“神”的变化是“情志”辨证的关键

五官七窍包括九窍有其自身“神志”所在。五脏六腑乃性情之物，藏腑有其所主情志，而情志的表达往往通过音色声动，这些离不开耳闻目视鼻嗅舌品，所以五官七窍包括九窍就有其各自的色音声志。《灵枢·师传》[2]73言“肾者主为外，使之远听，视耳好恶，以知其性”，五音五味五色的辨析需要“神思”“神辨”的存在才能感知，并能传递表达人之情感。天地人三才的和谐除了“处天地之和，从八风之理”，吸纳六气五谷，还要“美其食，任其服，乐其俗”。相反，音伤、恶嗅、味过、色欲都会伤及藏腑，藏腑虚损反过来也表现为对声色嗅食等嗜好厌恶。脏腑失调除外因内伤外，七情所伤是重要因素，五官七窍或包括二阴之九窍为情志信息内外交互所在，是官窍“神志”的体现。临床诊疗中通过官窍“神辨”对疾病溯源诊病有重要意义，以咽喉病症为例，现代临床治疗咽异感症、失音等往往从脏腑郁滞，情志调节及心理调护方面着手[5-6]。

3.2 失音病情志导引治疗案

患者，女，44岁，1月前感冒及讲课后出现声音嘶哑，伴咽痛，自行口服中成药后咽痛好转，但声音嘶哑持续，讲话多时发音困难，近几日失音，咽干，咽颈部紧胀感，胸脘胀不适，急躁焦虑，纳可，眠可，大便干。纤维喉镜检查双侧声带边缘微充血，声带活动良好，闭合良好。患者体态偏瘦，面色如常，略急躁紧张，舌红，苔薄黄，脉细弦。患者平素阴血不足，讲课耗气耗血，心肺郁滞，复感外邪扰动内邪，内外邪热交互，肝阴不足，肝郁化火，情志抑怒不宣，声门气机出入不利，故声音嘶哑甚或失音，予黄芪桂枝五物汤合栀子豉汤加减。方药：黄芪30 g、桂枝9 g、生白芍18 g、桃仁9 g、红花9 g、牡丹皮15 g、桔梗12 g、黄芩12 g、郁金9 g、栀子12 g、淡豆豉9 g、甘草3 g。配合针刺天突穴、咽安穴、丰隆穴；声训导引法，引导患者均匀呼气吸气及胸腹式呼吸训练；引导患者和韵朗读单音节、双音节及长短句式、诗篇；每次10～30分钟，每天2～3次，一方面训练发声功能，另一方面引导患者配合发音感受语言文字的优美及情感熏陶。朗读时注意感受脑海中对诗歌的意境的展现与回放，并引导患者表述体会。服药2周，患者声音恢复正常，发声轻松，讲话自信自如。

按 患者因疲劳发声，加之讲课任务重，急于声音恢复，反而致情志紧张不舒，肝气郁于内。中药益气和血加之栀子豉汤清宣内之郁热，配合局部导引加情志导引，疏通“器官”，并刺激开导“欲官”，使邪热外去，意志内复。

4 官窍作为器官通道孔窍，在临床治疗学上的应用

4.1 官窍作为与内在脏腑相表里的器官，可以成为给药或治病的途径、通道

通过调脏腑阴阳气血可治疗官窍病变，同样调节脏腑功能异常也往往通过官窍途径给药。如治疗八法：汗、吐、下、和、温、清、消、补，主要给药途径是口服，起效是胃肠腐熟运化，而且其中吐、下、清、利、消主要是“邪”从官窍而去，而汗、和、温主要是邪从肌肤腠理经络而去，气随即而复。所以《素问·汤液醪醴论篇》[2]26言：“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服。”无论肌肤腠理经络还是胃肠、二阴、鬼门，都是气机传化或邪气出入的通道，临床上涌吐、取嚏、纳鼻、舌下含服、纳肛、灌肠等给药途径目的不仅对局部病症的治疗能够直达病所，也是通过官窍给药而通达内在脏腑，使邪有出路，气血得复，对全身性疾病起到简单便捷且与内服药物殊途同归的疗效[7-8]。临床上过敏性鼻炎、慢性咽炎、扁桃体炎等耳鼻喉科疾病常用穴位贴敷、针灸、放血疗法等使邪有出入，对于内科疾病也可采用中医外治疗法起到效如桴鼓的作用[9-10]。

4.2 局部开窍法治疗肾病案例

患者，男，23岁，1年前出现尿潜血，尿蛋白，于肾病科诊为“肾小球肾炎”，口服中西药治疗未见明显改善。就诊时，无明显咽痛、咽痒及咳嗽、咳痰等症状。检查：咽部黏膜充血、暗红，咽后壁淋巴增生，扁桃体Ⅰ～Ⅱ度肿大、色暗红。患者形态壮实，面色黄暗，神色稍显黯然，目光略迟疑，纳可，眠可，大便偏稀，舌黯红，苔薄腻，脉沉而软。患者感受外邪，痰热内蕴，脾肾不足，属湿浊下泄，故给予黑地黄丸加减。方药：苍术15 g、熟地黄15 g、五味子9 g、干姜9 g、焦大枣3枚、牛蒡子9 g、白茅根12 g、桔梗12 g、皂角刺9 g、萹蓄9 g、瞿麦9 g、生甘草3 g。局部采用扁桃体啄治法于扁桃体放血治疗，每次每侧扁桃体部位以扁桃体啄治刀放血2到3处，每周2次。治疗4周，患者复查尿常规，尿潜血及尿蛋白指标正常。后扁桃体啄治治疗改为每周1次，坚持治疗1月，未再复发。

按 患者感受外邪，邪热内蕴，脾肾虚损，邪热循经下注，灼伤下窍之血络，故小便赤热；脾肾亏虚，虚邪不固，湿浊下泄故小便糜浊。故黑地黄汤为主，补益脾肾，脾肾不足，湿热下注，用萹蓄、瞿麦等清利下焦湿热，使邪由下而泄；脾肾虚损，上窍不利，因脾肾二经在上皆循咽喉，故开窍泄邪于咽喉，加用牛蒡子、白茅根、桔梗、皂角刺等意在清利咽喉，同时开上焦之窍，使邪由上窍而溃。配合扁桃体啄治法于扁桃体放血治疗，也是局部泄邪开窍，祛瘀通络，使脏腑病邪有出路，气机得以恢复。

5 “感官”刺激在临床治疗中的应用

5.1 “感官”刺激或调节治病的理论基础

现代医学发展出现了“音乐疗法”“嗅鼻疗法”，包括我们通常所说的“游山玩水”“品尝美食”缓解压力等等其实都是通过“视听嗅尝触”等感官刺激引导而达到调节情绪、平衡心境、恢复身体机能的方法。《素问·阴阳应象大论篇》[1]68及《灵枢·邪客》[2]135中记载脾应宫，其声漫而缓；肺应商，其声促以清；肝应角，其声呼以长；心应徵，其声雄以明；肾应羽，其声沉以细，此为五脏正音。我们可利用五脏之五志五音，以“宫商角徵羽”五种不同情愫的音乐来调和五藏。如宫音宽厚绵缓，可宽缓脾气、商音高怆萧然，可宣肃肺气、角音轻快发泄，可疏泄肝气、徵音雄劲明快，可舒畅心气、羽音深沉重着，可深藏肾气。临床中“耳鸣耳聋”的病人，往往情志失常，或悲或忧或焦虑或郁怒，我们可以通过“音乐治疗”或“声治疗”缓解或治疗此类患者[11-12]。而有些嗅觉异常的患者我们可以通过“嗅觉训练”“吸嗅疗法”等恢复嗅觉[13]。此外有些脑血管性疾病导致的言语嗅觉或味觉的异常我们都可以通过康复导引，引导患者调动视听味觉等功能恢复，从而调理脏腑、调畅气机达到治疗目的[14]。

5.2 失嗅病中药兼吸嗅治疗案

患者，男，51岁，半年前感冒后出现嗅觉障碍，用鼻用喷剂、滴鼻剂并口服中西药治疗效果不显。就诊时嗅觉下降，对95%酒精略有感觉，无鼻塞，无流涕，检查排除鼻炎及鼻窦炎因素。患者形态壮实，面色微红略暗，言语声亢，略急躁，纳可，眠差，大便偏干，舌黯，苔薄黄，脉弦而沉。患者平素痰瘀内蕴，加之外感风邪，肺络阻滞，邪郁鼻窍，邪热内蕴，窍闭不通，嗅觉失常，故予通窍活血汤为主。方药：桃仁9 g、红花9 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、川芎12 g、地龙15 g、路路通12 g、三棱9 g、莪术9 g、细辛3 g、白芷12 g、桔梗12 g、黄芩12 g、甘草3 g。配合吸嗅疗法，给予薰衣草、薄荷、茶树、玫瑰精油吸嗅训练。方法：吸嗅前，先针刺双侧迎香穴，不留针，针刺合谷穴留针5～10分钟，同时打开精油瓶盖子直接吸嗅，用口、鼻交替深呼吸，每次持续5～10分钟，一天2～3次。吸嗅时注意回忆脑海中既往对每种气味的记忆。治疗4周，患者嗅觉明显提高，味觉恢复，香臭能辨。

按 吸嗅疗法具有通关开窍、升发气机、行气通络等功效，与芳香疗法类似，也可调节情绪，愉悦心情。失嗅患者有局部的病理改变，但同时与嗅神经传入冲动的停滞、脑皮层的认知障碍都有关系。内服中药芳香通窍、升阳通窍及活血通窍配合芳香类精油或嗅素训练，从官窍的“器官”与“欲官”两方面双管齐下，效果倍增。

6 结语

官窍理论根源于《内经》，一直存在于脏腑理论中，对“官窍理论”的进一步阐述实际上是对“藏象理论”的探讨发展，是藏象理论在与“五官七窍及九窍”关系阐发中的延伸。官窍理论的根本还是中医的整体观与局部观、宏观与微观的辩证统一，体现的是天人相应的思想。其基本内容是人体的“官窍”是脏腑的“官”和“窍”，具有精气神特质；“官窍”本身也是独立的具有“精气神”特质的“器官”“感官”“欲官”，是“孔窍”“物质之窍”“情志之窍”。因此五官七窍及九窍一方面是人体应天气、地气之九州九川九窍，是内在脏腑的外在孔窍、表象、精神，具有藏腑之精气神特征；另一方面它们有以物质为基础的型态、器官、孔窍，同时又具有精气所生之神志、感觉、欲望。后世医家及现代医学对官窍理论的应用及研究不断拓展发展[15-16]，如，对一些局部耳鼻喉病症与全身性疾病的相关性研究[17]。而目前一些“音乐治疗”“吸嗅治疗”，包括心理治疗中的“生物反馈疗法”“艺术疗法”应该是对此理论的挖掘与发展。随着现代生活中人类压力不断增大，人们对情绪的调节释放越来越重视，对这种“感官”的治疗需求可能会越来越大，通过调节、刺激或调动“欲官”来达到平衡内在“藏腑”治疗疾病。所以对“官窍理论”中“神”的特质的阐发与运用是当下临床尤为重要的一个方面。