颈动脉体瘤的手术治疗及麻醉管理1例

夏俊明 贾贤浩 沈霞 袁雅生

（1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科 上海 200031；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031）

资料患者男性，19 岁。发现右颈部肿物3 年。体格检查：右颈部肿块质韧、界清，不能推动，无压痛，大小约 3 cm×4 cm。无搏动性耳鸣，无面神经及后组脑神经受累征象，无其他阳性体征。颞骨磁共振成像：左侧颈静脉孔区及右侧颈动脉分叉处富血供肿块占位。颈动脉CT 血管造影（CT angiography，CTA）：右侧颈动脉体瘤（carotid body tumour，CBT），左侧颈静脉球体瘤可能性大（图1）。综合上述症状及检查，术前诊断为右侧CBT、左侧颈静脉球体瘤。患者存在双侧病灶，考虑病情的轻重缓急，拟先行右侧CBT 切除术。

图1 颈动脉CTA见肿瘤包绕右颈外和颈内动脉

术前评估患者的一般情况以及与肿瘤相关的症状和体征。患者为年轻男性，无内科合并症。生命体征：心率82 次/min，血压110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均动脉压83 mmHg。患者尚无肿瘤相关的压迫症状，也无头痛、心悸及阵发性血压增高等可疑的神经内分泌症状。评估患者的气道，张口度、甲颏间距、头颈活动和Mallampati 评级均正常。胸部X 线片：气管居中。术前电子喉镜：喉部结构和功能均正常。颅内动脉CTA：颅脑动脉显示良好，大动脉及主要分支走行正常，基底动脉环完整，前后交通动脉血流通畅。术前备红细胞4 U，血浆400 mL。

入手术室后，建立常规监护和脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测。给予丙泊酚、瑞芬太尼和罗库溴铵静脉全身麻醉诱导后，使用光棒气管插管顺利。诱导后建立桡动脉血压监测，行动脉血气分析，右股静脉置管，并开放右肘正中18 G 静脉留置补液，导尿并持续监测膀胱温度。患者平卧位，头偏向对侧90°。术中给予丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注，维持麻醉深度在BIS 值为40～60，使用去氧肾上腺素将血压维持在基础值。压力控制通气，维持正常的动脉血二氧化碳分压。给予羟乙基淀粉1 000 mL 行急性高容量血液稀释，监测脉搏血压变化（pulse pressure variation，PPV），实施目标导向的液体管理。在分离及阻断颈内动脉期间，将平均动脉压升高20%左右（95～105 mmHg），以维持脑灌注，给予肝素40 mg 抗凝。使用空气加温毯并输注加温液体以维持体温正常。

术中见肿瘤富含血供，大小约4.2 cm×3.8 cm×4.6 cm，包绕颈外动脉、颈内动脉和迷走神经（图2）。逐步断扎和分离肿瘤滋养血管分支，将迷走神经、颈外动脉和颈内动脉与肿瘤分离；最后肿瘤仍有1 cm 左右和颈动脉分叉处的颈外动脉相连，将肿瘤和分叉处颈外动脉一同切除，并缝扎断端，缝合时阻断颈动脉共计5 min 10 s。完整切除肿瘤后，检查颈内动脉、颈内静脉和迷走神经均解剖完整。手术用时6 h，出血约200 mL。

图2 术中解剖见肿瘤包绕颈动脉分叉处

术毕于手术室内清醒后拔管，给予氢吗啡酮1.4 mg 镇痛。患者血流动力学平稳，呼吸频率和潮气量正常，神清，定向力恢复，对答切题，四肢活动正常，但伸舌偏向患侧，声音嘶哑。第2 天，患者声音嘶哑较前好转，但进食及饮水有呛咳，伸舌偏向患侧。外科考虑有一侧喉返神经和舌下神经损伤，予营养神经治疗，并留置胃管肠内营养。患者于术后17 d 出院。术后病理：右颈副神经节瘤。

讨论CBT 是一种罕见的化学感受器肿瘤，发病率约为0.012%[1]，大部分为良性，恶变率为2%～8%[2]。肿瘤多位于颈总动脉分叉处，虽然生长缓慢，但由于位置特殊，如果不及早治疗，会导致压迫症状和脑神经功能障碍，且存在恶变和转移的可能，故一旦诊断明确，手术切除是首选的治疗方法。

CBT 的血供丰富，瘤体常与脑神经粘连，如何减少术中出血并降低术后脑血管和脑神经损伤并发症是术中关注的焦点。术前明确瘤体血供来源，便于术中及早阻断瘤体供血动脉，可有效减少术中出血。对于瘤体大，预计手术切除困难者，术前应行双侧颈动脉及椎动脉造影，以了解颈部及脑部血循环的具体情况，必要时先行供血动脉栓塞术。减少神经损伤的关键在于选择合适的术野，于胸锁乳突肌前缘全程显露颈动脉及瘤体，手术操作细致耐心，尽一切可能分离和保留与瘤体粘连的神经[3]。

Shamblin 分型根据解剖位置将肿瘤分为3 型：Ⅰ型，颈动脉很少被肿瘤包绕，瘤体可安全剥离；Ⅱ型，颈动脉部分被肿瘤包绕，但未累及血管壁中层和内膜，瘤体剥离有难度，术中有时需行颈动脉腔内转流；Ⅲ型，肿瘤包绕动脉严重，难以完全切除，常需颈动脉切除重建[4]。明确肿瘤分型有助于预测术中出血及颈动脉处理方案。本病例属于Shamblin Ⅱ型，瘤体剥离有一定难度，将麻醉管理应关注的重点分析如下。

麻醉前评估应关注与肿瘤相关的压迫和功能症状。CBT早期多无症状，随着肿块体积增大，压迫颈部组织会出现相应的局部症状。例如：压迫颈总或颈内动脉可出现头晕、耳鸣、视力模糊甚至晕厥等脑缺血症状，压迫气管可出现呼吸困难，压迫喉返神经可出现声音嘶哑和呛咳，压迫颈动脉窦可因体位改变而出现心跳减慢、血压下降、晕厥等症状。CBT 为副神经节瘤的一种，多数无功能，极少数肿瘤具有神经内分泌功能，可能导致血儿茶酚胺升高，也有极少数合并存在肾上腺肿瘤。功能性肿瘤可导致麻醉诱导和手术操作过程中危险的循环波动。若患者有头痛、阵发性血压升高等症状，应测定血及尿中儿茶酚胺及其代谢物的浓度，以作完善的术前准备[5]。

术中应维持血流动力学稳定。首先，做好应对大量失血的准备。本病例建立动脉血压监测便于实时观察血压波动，留置深静脉导管和粗大外周静脉导管便于输血、输液。诱导后给予晶体液和胶体液结合扩容，行急性高容量血液稀释，以减少红细胞的丢失，胶体液采用中分子量低取代级的羟乙基淀粉，且不超过推荐剂量范围，即＜50 mL/（kg·d），以减少对凝血功能的影响。监测PPV 和尿量，实施目标导向的液体治疗。患者术中循环平稳，PPV 维持于4%～8%，尿量36 mL/kg，血气分析显示pH=7.365，乳酸（Lac）=0.7 mmol/L，提示患者内环境稳定，重要脏器灌注充足。其次，术中操作易刺激颈动脉窦，引起反射性的心率及血压下降，甚至心跳骤停[6]。应提前备好血管活性药物，并密切关注手术进度。若发生严重的心率、血压下降，手术医师应暂停手术操作，循环即可恢复。本例手术中，发生轻度心率和血压下降3 次，均无需干预，可能与手术医师在颈动脉窦附近行利多卡因局部浸润麻醉以及操作轻柔有关，颈动脉窦局部麻醉药浸润可预防反射性心动过缓和低血压[7]。

在阻断颈内动脉血流期间，维持理想的脑灌注对预后至关重要。多项研究证实，在颈内动脉阻断期间，将平均动脉压维持在比基础值高出近20%的水平，有利于维持脑灌注[8]。本病例瘤体包绕颈内动脉，在剥离瘤体时，对颈内动脉有所牵拉。为预防可能存在的动脉痉挛引起脑缺血，此时即开始将平均动脉压升高20%左右，直到阻断颈内动脉5 min 10 s后动脉开放。使用巴比妥类药物有助于脑血流重新分布，防止局部脑缺血[9]，亚低温也是可用于脑保护的方法。本病例除采用丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉外，在术中维持正常的动脉血二氧化碳分压，避免因高碳酸血症或低碳酸血症而加重脑缺血。在颈内动脉阻断过程中，神经监测也具有重要意义，可使用脑电图[10]、体感诱发电位[11]、经颅多普勒超声[12]和脑氧饱和度监测[13]。本病例中我们采用BIS，监测患者的麻醉深度并根据实时频谱变化监测颈动脉阻断对脑血供的影响。本病例阻断颈内动脉期间，BIS 和波形均未见明显变化，患者术后意识状态恢复良好，提示颈动脉阻断期间未减少脑血供。

迅速而高质量的麻醉苏醒有助于快速评估患者术后的神经功能状况。除评估神志、定向力、四肢活动以判断是否存在缺血性脑损伤之外，还应观察脑神经相关症状，并且关注生命体征以监测可能出现的压力感受器和化学感受器功能障碍（多见于双侧肿瘤切除病例[14]）。针对潜在的严重术后并发症如术后出血、呼吸困难等，应对患者加强术后监护。本病例术后入住监护室观察1 晚，次日转回普通病房。期间患者清醒配合，生命体征平稳，但声音嘶哑、进食及饮水呛咳和偏舌的情况仍存在，故予以胃管喂饲。考虑到患者对侧同时患有颈静脉球体瘤，故予以神经营养支持治疗，待上述脑神经功能恢复后再手术切除颈静脉球体瘤。

综上所述，CBT 手术需要精湛的手术技巧以及严密精细的麻醉管理。首先，维持血流动力学稳定和理想的脑灌注是麻醉管理中最重要的方面；其次，要保障快速而平稳的麻醉后苏醒以早期评估中枢神经和脑神经的功能。对于该患者而言，喉返神经的完全康复将决定对侧颈静脉球体瘤切除术麻醉管理的风险和挑战。