Nd：YAG激光治疗囊袋收缩综合征1例

高亢 赵英杰 詹爱琴

（1.上海市金山区亭林医院眼科 上海 200540；2 .浙江省嘉兴市爱尔眼科医院眼科 嘉兴 314000）

患者男性，74岁，左眼白内障术后视力下降1个月来金山区亭林医院就诊。4个月前患者因左眼视力下降1年余我院门诊就诊。专科检查：右眼视力0.5，左眼视力0.15。双眼角膜透明，前房深浅正常，Tyn（-）；瞳孔圆，3 mm；双眼晶状体混浊，左眼较重；LOCS Ⅲ分级，右眼C2N2，左眼C3N3。患者既往无其他手术史，无糖尿病、高血压，眼部无视网膜色素变性（retinitis pigmentosa，RP），无假性剥脱综合征。因左眼白内障较重，拟行左眼白内障超声乳化手术治疗。术前使用IOL-master 500行人工晶状体（intraocular lens，IOL）度数测量，测得左眼眼轴长度为23.88 mm，IOL预测度数为+19.5 D（-0.13 D）。术中撕囊直径约为5.0 mm，顺利行超声乳化白内障摘除后，术中植入聚丙烯酸酯材料+19.5 D Zeiss 603P三襻式亲水性IOL于囊袋内。术后第1天检查左眼裸眼视力0.6，矫正无助。患者对白内障手术治疗效果满意，后门诊规律随访无不适主诉。

1个月前患者自觉左眼视力逐渐下降，近半个月加重明显来我院进一步诊治。专科检查：左眼视力0.1；左眼角膜透明，前房深浅正常，瞳孔圆，3 mm，前囊膜机化增厚、呈白色收缩。扩瞳后见前囊撕囊口向鼻侧偏移（图1A），前囊口皱缩至2.5 mm。诊断：左眼囊袋收缩综合征（capsular constraction syndrome,CCS），左眼IOL植入术后。予以充分散大瞳孔，表面麻醉下行Nd：YAG激光前囊膜切开术（LSL YAG Ⅲ,Carl Zeiss Meditec AG,德国）。先将激光准确聚焦于混浊的前囊皱缩部位边缘，从1.8 mJ开始，逐渐增加激光能量至2.2 mJ，避免重复击射造成IOL损伤，从边缘向外于 1、4、6点放射状切开，扩大撕囊口至5 mm（图1B），皱缩的囊膜松解，逐渐展开。术后第1天复查左眼裸眼视力0.6，矫正无助，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔圆，位正，后囊膜透明，视网膜平伏。

图1 眼部表现 A.YAG激光术前前囊膜皱缩机化移位；B.激光术中1、4、6点放射状截开前部撕囊口，激光后收缩的前囊膜已经松解展开。

讨论CCS最早由Davison于1993年命名[1]，是现代白内障超声乳化手术技术中的一种少见术后并发症。CCS临床表现：撕囊区面积和晶状体赤道部直径缩小、囊袋收缩变窄、IOL偏位、倾斜或脱位、患者视力和视觉质量下降[2]。CCS通常于术后3～30周发生，3个月后CCS进展缓慢，CCS发生可以引起比较严重的视力下降[3]。本病例中患者术后3个月视力从0.5下降至手动，CCS发生的时间窗与前人报道的一致，小瞳孔可见瞳孔区机化收缩，扩瞳后见撕囊口向鼻侧移位，囊袋赤道部直径缩小，CCS诊断明确。

CCS的发病机制：连续环形撕囊后，边缘前囊膜下残留的晶状体上皮细胞（lens epithelial cell，LEC）受手术和IOL刺激产生白细胞介素、成纤维细胞生长因子等，这些细胞因子反作用于LEC，使之通过自分泌或旁分泌产生胶原纤维，最终导致前囊膜口皱缩。完整连续环形撕囊术（continuous circular capsulorhexis,CCC）后，晶状体前囊膜口边缘的环形纤维膜样组织收缩，产生向心牵引力。当其力量超过晶状体悬韧带的离心牵引力时，前囊膜口即逐渐缩小[4]。

影响CCS的因素主要有撕囊区直径和大小、IOL光学材料和设计、悬韧带张力。其中，撕囊区直径和大小与撕囊区面积变化直接相关。Joo等[5]认为撕囊区直径应该为5.5～6.0 mm，＞5.5 mm的CCC，在以后的前囊膜开口面积变化中，呈扩大趋势，而＜5.0 mm的CCC，前囊膜开口面积则逐渐缩小。此外，IOL材料和设计，如硅凝胶IOL比其他类型IOL有更高的CCS发生率，亲水性IOL CCS发生率高于疏水性IOL。其他影响悬韧带张力的疾病，如RP、假性剥脱综合征、高度近视、葡萄膜炎等也是CCS发生的高危因素[2]。本例中，因患者无RP等可能影响悬韧带张力的疾病，CCS发生主要与CCC直径偏小有关。可见临床上，撕囊直径的大小对于预防CCS是至关重要的。

CCS的治疗包括激光和手术治疗。其中Nd：YAG激光术是目前治疗囊袋收缩综合征最安全、有效的方法。YAG激光适应证：CCC直径＜3 mm或者更小，前囊膜混浊并影响视力，或IOL出现明显偏位，伴眩光、视力障碍者[6]。Deokule等[7]报道YAG激光治疗CCS的成功率为78%左右，术前IOL偏心的失败率较高。有报道[8]显示，对于CCS的激光治疗是行2、5、8、11点4个方向截开撕囊口边缘，扩大撕囊口至4～5 mm，取得较好的临床疗效。本例患者因前囊膜皱缩明显，前囊口向鼻侧移位，我们采用个体化1、4、6点放射状截开撕囊口，三切口法也取得了令人满意的临床效果。

本文报道了1例白内障超声乳化3个月后发生CCS的病例，通过Nd：YAG激光三切口切开机化前囊膜，取得了较好的术后效果。

志谢：感谢复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科唐雅婷医师在文章撰写过程中给予的指导和帮助。