右肾盂腺癌合并结肠多发腺瘤一例

闵治超 吴乐君

肾盂腺癌是泌尿系肿瘤中罕见的恶性肿瘤，杭州市临安区第一人民医院泌尿外科2016 年12 月20日收治1例右肾盂腺癌合并结肠多发腺瘤的患者，报道如下。

1 病例简介

患者男性，69 岁，因“右侧腰部胀痛伴血尿3 天”入院。查体：右肾区叩痛阳性，左肾区叩痛阴性，腹部无压痛及反跳痛，膀胱区无压痛。余查体未见明显异常。实验室检查：血常规+C 反应蛋白：C 反应蛋白为65mg/L、血红蛋白112g/L；生化：尿素氮8.13mmol/L、肌酐123umol/L，尿常规：白细胞3+、隐血3+、蛋白质3+，糖类抗原19-9（CA199）：274.8U/mL（参考范围＜27U/mL）；心电图及胸片未见明显异常；2016 年12月20 日泌尿系CT 平扫（见图1）：右输尿管上段及肾盂内多发结石伴肾盂重度扩张积水；左侧输尿管上段结石伴输尿管上段及肾盂扩张积水；双肾多发结石；前列腺增生伴钙化。2016 年12 月22 日行泌尿系增强CT 增强（见图2）：双J 管术后改变，右肾盂内结石伴肾盂中度积水；左输尿管上段结石伴输尿管上段及肾盂轻度积水；双肾多发结石；前列腺增生伴钙化。术前诊断为：双肾多发结石伴双肾积水，左输尿管上段结石。胃肠镜检查：胃镜示慢性浅表-萎缩性胃炎、闭合型；胃窦部活检病理示胃窦粘膜慢性浅表性炎伴轻度肠化；肠镜检查：结肠多发腺瘤摘除术、术后病理示回盲部管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，升结肠管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。患者住院期间共进行4 次手术：2016 年12 月20 日急诊行双侧输尿管双J 管置入术，术中发现患者右输尿管引流尿液成血性，左输尿管引流尿液浑浊；2016 年12月29 日行右侧经皮肾镜碎石取石术，术中发现右肾盂内一直径约2cm×3cm 肿物，活检3 块送病理，病理结果为右肾盂腺癌。2017 年1 月19 日行左输尿管软镜钬激光碎石术；2017 年1 月23 日行腹腔镜下右肾盂癌根治术（右肾+右输尿管全长+膀胱袖状切除术）。术后病理结果：（1）右肾盂腺癌（瘤体大小约3.5cm×2.2cm×1.5cm）（见图3）；（2）右输尿管慢性炎伴部分上皮增生；免疫组化（见图4）：CK7-、CK19 灶性+、CK20+、GATA3-、CDx-2+、AmACR+、PSA-、P63-、TIF-1-。备注：输尿管断端阴性。患者术后10天出院，出院后未定期复查，2019 年3 月4 日因右腰腹部疼痛在我院泌尿外科门诊查泌尿系CT 平扫：右肾切除术后；左肾多发结石；右肾上腺下方区域（直径约2.1cm×3.6cm）及右下腹腔肿物（直径约4.8cm×5.2cm），建议增强CT 检查；前列腺肥大伴钙化。考虑复发可能，患者在浙江省肿瘤医院进一步行放射治疗，门诊随访复查肿瘤较前明显缩小，目前定期随访中。

图1 CT 平扫

图2 CT 增强

图3 术后术后病理（HE ×100）

图4 免疫组化（Elivision ×400）

2 讨论

叶楠等[1]最新报道肾盂癌占肾脏肿瘤5%以上，而肾盂腺癌只占肾盂癌中的1%，发生率极低，其中50%患者在术后2 年内死亡，预后差。肾盂腺癌病理组织学上根据形态特征可分三种亚型：管状绒毛状（71.5%）、黏液性（21.5%）和乳头状（7%），有文献报道此类患者CEA、CA199 与CA125 可能会升高，故需排除胃肠道肿瘤来源[2-3]；Suthar 等[4]总结报道结石和慢性炎症可诱发肾盂移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌。此患者CA199 明显高于正常值，胃肠镜检查提示多发腺瘤，初步排除消化道肿瘤转移可能。

经皮肾镜术中偶然发现肾盂肿瘤的报道不少，其中以尿路上皮癌为主，其次是肾盂腺癌、鳞癌等，因大部分病人合并结石、感染、出血及重度积水，增强CT 检查容易漏诊占位性病变，所以术前仔细阅片并讨论显得尤为重要，由于肾盂腺癌术前明确诊断率极低，因此治疗方法的选择存在较大差异，大多数病例术前未考虑到肾盂肿瘤，因此手术方式以肾切除术为主。韩金伦等[5]报道发现肾盂尿路上皮癌合并鳞癌的病例，所以我们也要警惕合并腺癌的可能性，目前对该病术后是否应该进行放疗或化疗等辅助治疗，还没有明确的共识，Tully 等[6]报道化疗对于肾盂尿路上皮癌有明确疗效，但对于肾盂鳞癌和腺癌效果不佳，此类治疗目前缺乏大样本的资料。

总结分析此病例有以下几点体会：（1）结石伴血尿患者均需排除伴随肿瘤可能；（2）肾盂腺癌和鳞癌患者CA199 升高可能存在一定相关性，需进一步研究证实；（3）放射治疗可作为肾盂腺癌的一种治疗选择，治疗效果需大样本验证。