胰腺原发去分化脂肪肉瘤一例

邱华锋 陈 科 牟一平

脂肪肉瘤是一种间叶组织来源的软组织肉瘤，年发病率约6.4/1 000 000[1-2]。去分化脂肪肉瘤（dedifferentiated liposarcoma，DDLP）作为一种特殊的亚型，既存在高分化脂肪肉瘤成分，又存在恶性非脂肪源性成分[3]。DDLP 多发生于四肢及腹膜后，发生于胰腺比较罕见，对于该特定部位脂肪肉瘤的临床特点，预后尚不明确[4]。现报道浙江省人民医院收治的1例胰腺原发DDLP患者并复习相关文献。

1 病例资料

患者52 岁，女性，因“体检发现胰尾部肿物1 个月”入院。患者无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无腹泻黑便，无黄疸消瘦，无排气排便停止，无畏寒发热。25 年前曾行剖宫产手术；慢性乙型肝炎病史8 年，未曾治疗；4 个月前因右侧甲状腺乳头状癌行双侧甲状腺切除术，长期服用优甲乐每天75μg，近期复查甲状腺功能指标正常。查体所见：下腹部正中可见10cm 纵行陈旧性剖宫产手术疤痕，余无阳性体征。辅助检查：血常规，生化，凝血，肿瘤标志物，大便常规均无明显异常，传染病四项中乙肝表面抗原、乙肝E 抗体、乙肝核心抗体（+）。腹部增强CT 示：胰体尾部可见一类圆形软组织影，直径约25mm，CT 值9～62HU，内见点状致密灶，动脉期可见不均匀强化，CT 值32～148HU；病变下部可见絮片状浑浊脂肪样低密度影，范围约44mm×43mm，增强似可见少量强化；脾静脉受压。其余胰腺实质密度尚均匀，界清，主胰管未见明显扩张；脾脏形态、大小及密度无明显异常（见图1-2）。结合病史及检查，胰腺病灶不除外恶性可能，手术指证明确。

图1 腹部CT 平扫见胰体尾类圆形肿块，直径约25mm

完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂行腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术。术中见胰体尾一肿块，大小约3cm×3.5cm，质韧，边界清，肿瘤压迫脾静脉，局部与脾静脉粘连致密，周围未见明显肿大淋巴结。剖检标本见肿瘤位于胰体尾，灰黄结节，质韧，切面灰白实性，边界清楚（见图3）。术中冰冻病理提示梭形细胞肿瘤，胰腺切缘阴性。术后常规病理提示“胰体尾”软组织梭形细胞肉瘤，胰周淋巴结未见转移性肿瘤（0/7），切缘阴性。免疫组化结果为Ki67（+5%）、S-100（-）、SMA（+）、Desmin（-）、P16（+）、CK(PAN)（-）、MDM2（+）、CD117（-）、SOX10（-）、CD34（-）、ALK（1A4）（-）。考虑为伴脑膜上皮样漩涡和骨化的胰腺DDLP（低级别）（见图4）。患者术后第1 天进水，第2天拔除导尿管并下床活动，第9 天拔除放置脾窝引流管1 根，术后13 天出院，带放置于胰腺残端引流管。术后第28 天拔除引流管1 根。术后未行辅助治疗。患者术后每3 个月按时门诊复查。现术后随访15个月，未见肿瘤复发及转移。

图2 腹部CT 增强胰体尾类圆形肿块见较均匀强化

图3 肿瘤位于胰体尾，灰黄结节，质韧，界清

图4 免疫组化图（HE ×100）

2 讨论

DDLP 是脂肪肉瘤的一种亚型，约占脂肪肉瘤的15%～20%，是一种高度侵袭性的恶性肿瘤，多见于50～60 岁人群，男性是女性发病率的2 倍[5]。肿瘤组织形态上既存在高分化成分，又包括低分化肿瘤成分，后者包括恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤和血管肉瘤等肿瘤成分[3]。

DDLP 常无明显临床症状，不易发现，发现时常体积巨大或因压迫周围器官而出现腹痛腹胀等非特异表现，主要靠CT、MRI 等诊出占位性病变。DDLP在CT 上常表现为脂肪瘤样成分和软组织成分形成的混合病灶，高分化成分越多，脂肪瘤样成分面积越大，软组织成分可轻度强化。在MRI 上则可见典型的脂肪成分和软组织成分，脂肪信号在T1WI和T2WI上呈高信号，软组织成分在T1WI 上呈现等或稍低信号，在T2WI 上呈混杂高低或中-高信号；在抑脂序列上，表现为低信号脂肪成分伴有条索状或结节状软组织信号影。对于高分化成分较多的DDLP 需要与脂肪瘤相鉴别，但是脂肪瘤在影像上亦可出现软组织条索影。对于高分化成分较少的DDLP 在影像学上甚至可以表现为无明显脂肪瘤成分，则需进一步与胰腺导管细胞癌，神经内分泌肿瘤等相鉴别，但是单纯依靠影像学术前较难明确诊断，如能借助穿刺活检可提高诊断准确性[6-8]。

DDLP 容易侵犯周围组织器官，术后预后较差，其局部复发率高达40%，而术后转移发生率达20%～30%[9]。近期一项大型多中心数据研究表明，DDLP 在脂肪肉瘤中预后最差，其5 年生存率为49.4%[2]。外科手术是目前唯一有效的治疗措施，术中需要精细解剖，保证R0 切除，必要时联合周围脏器切除[10]。本案例术中发现，胰体尾部肿瘤与脾静脉粘连致密，考虑肿瘤已侵犯脾静脉。而当前针对DDLP 临床尚缺乏有效的化疗药物，目前主要推荐的一线治疗仍是基于异环磷酰胺和蒽环类的化疗方案，而围术期放疗是否能改善患者预后也无明确证据[11]。对于晚期或不可切除DDLP，靶向药物CDK4 抑制剂哌柏西利可作为一线治疗[12]。在免疫治疗方面，近期相关研究提示，抗PD-1 抗体对部分DDLP患者有效，一项针对晚期肉瘤的多中心二期临床试验（SARC028）显示，DDLP 在抗PD-1 抗体治疗后，客观缓解率为20%，因此研究者对DDLP 队列进行扩展研究发现，扩展30例中新增部分缓解2例，疾病稳定10例，最终DDLP 队列客观缓解率为10%[13-15]。同时一项评估术前应用抗PD-1 抗体单药和联合抗CTLA4 抗体对于可切除DDLP 价值的临床试验正在开展[16]。

本案例术后病理为伴脑膜上皮样漩涡和骨化的胰腺去分化脂肪肉瘤，是DDLP 的一种罕见类型。自1998 年Nascimento和Fanburg-Smith 正式提出以来鲜有报道[17]，而本例是胰腺原发伴脑膜上皮样漩涡和骨化的胰腺DDLP。由于存在漩涡结构，该类型去分化脂肪肉瘤需与恶性周围神经鞘膜瘤，结外滤泡树突状细胞肉瘤等肿瘤相鉴别。通过术后免疫组化检查有助于DDLP 进一步鉴别诊断，MDM2、CDK4和P16 阳性对DDLP 有特征性诊断意义，同时神经源性标志物S-100、SOX10和黑色素细胞特异标志物HMB45、MART-1 为阴性[1，18-19]。此外影像学及术后病理中高分化脂肪肉瘤成分的出现也有助于DDLP 的鉴别。

综上所述，胰腺原发DDLP 比较罕见。患者无特征性临床症状，常因巨大肿块压迫周围器官出现腹痛腹胀等非特异表现。术前影像学可显示胰腺占位性病变，部分患者可见在脂肪密度灶中混杂软组织肿块，有提示意义。手术是当前唯一有效的治疗方式，对于转移和无法完全切除患者可联合放化疗。术后免疫组化MDM2 扩增，CDK4、P16 阳性有较强诊断意义。部分患者病理可见特殊漩涡结构，需要与恶性周围神经鞘膜瘤，结外滤泡树突状细胞肉瘤等肿瘤相鉴别。