1118例儿童呼吸道合胞病毒感染临床分析

侯进飞 岳美娜 张 立 吴素玲

呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）是一种副黏液病毒类型的RNA 病毒，主要通过飞沫、接触等传播，它是引起全球5 岁以下儿童急性下呼吸道感染（acute lower respiratory tract infection，ALRTI）最重要的病毒体，也是婴幼儿住院甚至死亡的重要因素。RSV 感染主要导致毛细支气管炎或肺炎，引起发热、咳嗽、喘息等症状。约70%的儿童在1 岁前感染过RSV，一项针对全球132 个国家的调查研究发现，2015 年RSV 引起的5 岁以下儿童ALRTI 共3310 万人次，其中住院320 万，住院后死亡59600例，而99%死亡病例来自发展中国家，中国位列前五[1]。我国每年有＞800 万婴幼儿感染RSV。2009 年1 月—2013 年9 月，中国疾控中心对国内22 个省81 家医院的呼吸道感染患者进行病毒检测，结果检出率最高的就是RSV[2]。当前尚无获得许可的有效的针对性治疗疫苗，因此更深入地了解RSV 感染的临床特征，尽早识别可能加重病情的独立危险因素，可更有效地对症处理，对临床治疗和预后判断具有重要价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析杭州市儿童医院2019年1 月—2021 年2 月因RSV 感染引起ALRTI 的住院患儿临床资料，共1118例，其中男性患儿650例，女性患儿468例。本研究经医院伦理委员会审核通过，批号：（2019）年伦审（临研）第（14）号。

1.2 诊断标准 病情轻重度分类参考《儿童呼吸道合胞病毒感染诊断、治疗和预防专家共识》[3]分为轻度和中重度。中性粒细胞减少标准：0～1 岁婴儿中性粒细胞绝对值计数＜1.0×109/L，1 岁以上儿童绝对值计数＜1.5×109/L。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合《诸福棠实用儿科学》第八版[4]有关儿童ALRTI 的诊断标准且RSV 核酸检测阳性的住院患儿；（2）临床资料完整；（3）无严重的基础性疾病或慢性疾病。排除标准：（1）未进行RSV 核酸检测或核酸检测阴性；（2）存在严重的其他系统疾病；（3）病例资料不全。

2 研究方法

2.1 标本采集 对因ALRTI 入院的患儿，并用无菌棉签进行鼻咽分泌物采集或予吸取痰液分泌物作为标本，即刻置于无菌试管后送至实验室进行实时荧光定量（real-time fluorescence quota，PCR）核酸检测，筛选出RSV 核酸检测阳性标本。

2.2 试剂与仪器 RSV 核酸检测试剂均来源于中山大学达安基因股份有限公司；所使用的仪器为ABI-7500 FastDX 全自动荧光实时定量PCR 仪（美国ABI 公司）。

2.3 统计学方法 应用SPSS 19.0 软件对临床资料进行统计分析，计量资料应用均数±标准差（）描述，采用方差分析或者t 检验；计数资料采用例数和构成比（n，%）描述，组间比较使用χ2卡方检验或Fisher 确切概率检验。用多因素Logistic 回归分析进行独立危险因素的研究。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 RSV-ALRTI患儿流行病学特点 2019 年1月—2021 年2 月共检出1118例RSV 核酸阳性的ALRTI 住院患儿，根据检出病例占当季住院人数的比例，冬季最高958例（12.69%），然后依次为秋季101例（2.05%）、春季56例（1.48%）和夏季3例（0.08%），差异均有统计学意义（P＜0.05）；对比RSV感染高发的1～2 月份，发现2020 年检出率（59例，占4.53%）显著低于2019 年（259例，占13.60%）及2021年（380例，占16.99%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 RSV-ALRTI患儿病情严重程度的影响因素1118例患儿中，轻度781例（69.86%），中重度337例（30.14%），而中重度病例较轻度病例，其男性（62.61%），喘息（81.31%）及发热（56.38%）症状的占比都更高，年龄更小（10.13±10.00）个月，病毒载量更高（5.98±1.63）log10 copies/mL，住院天数也更长（6.88±4.21）天，差异均有统计学意义（P＜0.05），但中性粒细胞减少及秋冬季节发病的占比两者无显著差异（P＞0.05）。多因素Logistic 回归分析显示，伴有喘息（OR=6.641，95%CI：4.834～9.121）、年龄越小（OR=0.971，95%CI：0.956～0.986）、病毒载量越高（OR=1.156，95%CI：1.046～1.277），是出现中重度病情变化的独立危险因素（P＜0.05）。见表1-2。

表1 儿童RSV 感染严重程度的单因素分析

表2 儿童RSV 感染严重程度的独立危险因素

3.3 RSV 感染出现喘息症状的影响因素 1118例患儿中，喘息590例（52.78%），无喘息528例（47.22%），喘息病例其男性（63.73%）占比更高，年龄更小（12.70±11.49）个月，住院天数更长（6.12±3.34）天，差异均有统计学意义（P＜0.05）；秋冬季发病、伴有发热、中性粒细胞减少的患儿占比及病毒载量，在两组中无显著性差异（P＞0.05）。多因素Logistic 回归分析显示，男性（OR=0.620，95%CI：0.487～0.788）是作为出现喘息症状的独立危险因素（P＜0.05）。见表3-4。

表3 儿童RSV 感染喘息症状单因素分析

表4 儿童RSV 感染引起喘息的独立危险因素

3.4 不同年龄段RSV 感染患儿临床资料比较 将1118例RSV 感染患儿分成≤1 岁组（858例，占76.74%）和＞1 岁组（260例，占23.26%），分析发现，小年龄组患儿出现中重度（33.33%）比例更高，男性感染（60.14%）更多，喘息症状（54.55%）更常见，且病毒载量更高（5.63±1.61）log10 copies/mL，住院天数更长（5.96±3.03）天，而大年龄组的患儿则更容易出现发热症状（占92.31%），差异均有统计学意义（P＜0.05）；有中性粒细胞减少的患儿在两组不同年龄段中出现的比例无显著性差异（P＞0.05）。见表5。

表5 不同年龄段RSV 感染患儿临床资料比较

4 讨论

RSV 的流行有一定的地域性和季节性，在温带与亚热带地区，冬春季为高峰流行季，在热带地区，RSV 通常在雨季流行。我们的研究显示，杭州地区以冬季最为好发，其次为秋季，国内其他地区如湖南、天津等地也有类似的季节性报道[5-6]。这可能是因为秋冬季气温较低，使得患儿免疫功能降低，其次，低温条件下空气中的气溶胶较稳定，使得合胞病毒存活更久、传染性更强，从而导致RSV 感染率增高，这也提醒我们在预防RSV 时应结合季节特征进行管理。武汉儿童医院的报告指出[7]，1-2 月份是RSV 检出率最高的月份，我们也对近3 年的这两个月份分析后发现，2020 年1-2 月RSV 感染的住院检出率明显低于2019 及2021 年，这可能是因为2020 年1-2月份正处于新型冠状病毒爆发初期，各地正严格对咳嗽、发热人员进行管控，并减少了人群聚集，大众也在提升卫生习惯，这些措施减少了RSV 的传播和感染，也提醒我们人群聚集可能也是RSV 感染的危险因素。

在婴幼儿引起喘息的病原体中RSV 是最常见的病原之一[1]，它也与儿童反复喘息和哮喘的发生发展密切相关。任康轶等[5]对重庆地区2 岁以下ALRTI患儿检测发现，喘息患儿中RSV 的检出率最高，本研究进一步发现，喘息也是RSV 感染病情加重的独立危险因素，并会延长住院时间。因此，对于这部分喘息患儿除了要更多地重视此次病情的发展，也要随访其远期的预后和进展。孟祥菲与王晓娜[8]对108例喘息患儿研究后发现，男性是RSV 引起ALRTI 伴有喘息的独立危险因素，这与我们的研究相一致，很多研究认为，男性患儿RSV 感染风险更大，检出率更高，而女性患儿RSV 感染后发热、咳嗽及鼻漏等症状的持续时间都较男性更短，说明性别确实会导致临床症状上的一些差异，很可能与男性儿童气道树相对更狭窄或性激素水平的影响有关，可见在对伴有喘息的RSV 感染患儿进行管理时，应对男性儿童多加重视，这也提醒我们对男性患儿的管理需要更多关注[9-10]。

有报道指出，年龄是严重RSV 感染的最大危险因素，年龄越小，RSV 重症感染的概率越大，而随着年龄增长，RSV 感染的住院率呈下降趋势[11]，本研究也证实年龄小是病情加重的另一个独立危险因素。1岁以内是RSV 的高发年龄段，有调查显示RSV 感染新生儿期病死率为2%～3%，1 月龄～1 岁病死率为6%～7%，1～4 岁为1.6%[1]。李冬秀等[12]对广东地区6448例呼吸道病毒感染检测中发现，1 岁以内RSV的阳性率达71.9%，而我们统计1 岁以内的RSV 感染占到76.74%，同时我们发现，这个年龄段的患儿病情更重，男性占比更大，喘息更多，住院时间更长，而年长些的患儿则更容易伴有发热。国外的研究也发现，随着年龄越大，RSV 感染的发热频率会更高、持续时间更长，这与本研究一致，这一系列的原因可能是因为该年龄段患儿在解剖及生理上与年长儿存在着差异，如气道更狭窄，排痰能力较差，免疫系统不够完善，分泌性IgA 抗体较低等有关[9，13]。因此，对小年龄的RSV 感染儿童，尤其是＜1 岁，应加强对该年龄段患儿的护理、治疗和预防，以减少重症的发生，缩短住院时间。

同时，人们也在尝试借助RSV 的病毒载量变化来判断分析病情，但相关的报道一直较少，明确病毒载量与RSV 疾病严重程度间的关系，对理解病毒感染的发病机制、预测抗病毒治疗的疗效及疾病转归预后都十分关键。本研究发现，病毒载量越高越易导致病情加重，是一个独立危险因素。Houben 等[14]发现，RSV 病毒载量与疾病严重性之间呈正相关。国内有学者也指出，越高的RSV 载量，会引起更重的临床症状及更长的住院时间，同时＜1 岁年龄组的病毒载量明显高于年长组，这与我们的结果一致[15-16]。但Brenes-chacon 等[13]认为，很多的病例报道只局限于住院患儿，而他们对门诊和住院病例对比后发现，门诊患儿临床症状较住院患儿更轻，但病毒载量更高，因此有关病毒载量和临床症状的关系仍需要多中心、大样本的动态研究来确定其相关性，以此建立更完善的预警机制。

综上所述，在RSV 高发的秋冬季节，应对特定的易感人群特别是1 岁以下儿童作重点防控，制定合适的防治措施。同时，临床上也应及时准确识别这些独立危险因素，建立合适的风险评估模型，这对之后的临床治疗及预后转归，具有重要价值。