造瘘口内疝嵌顿合并肠坏死1例

马胜辉 李建华 任 佳 刘小双

河北省承德市中心医院肿瘤科 067000

对于低位直肠恶性肿瘤、结直肠外伤性破裂和急性期结肠梗阻等常需行临时性结肠造瘘术，对于直肠癌 Mile’s手术行永久性乙状结肠造瘘术，在我国约有20%结肠损伤及急性结肠梗阻患者需要 3～6个月时间用这种形式解决排便问题，约有半数直肠癌患者需要永久性造瘘排便。结肠造瘘术后造瘘口旁疝较为常见[1]，但造瘘口内疝嵌顿后小肠和乙状结肠造瘘口肠管坏死较少见，我科于2020年5月27日收治1名直肠癌晚期伴肠梗阻患者，入院后行腹腔镜乙状结肠双腔造瘘术，术后患者恢复好，从乙状结肠造瘘口排便通畅，顺利出院。患者术后5个多月因造瘘口肠管脱出伴有肠梗阻再次于我科住院治疗。现报道如下。

1 病例资料

患者男性，63岁，主因“乙状结肠双腔造瘘术后5个月余，肠管经造瘘口脱出不能还纳2h余”于2020年11月7日 22:42入院。病史：患者5个多月前因直肠癌合并肠梗阻于我科住院治疗，术中腹腔镜探查直肠肿瘤侵犯盆腔，形成冰冻骨盆，无法手术切除，遂行腹腔镜乙状结肠双腔造瘘术以解决患者梗阻问题，患者术后恢复好，从乙状结肠造瘘口排便排气通畅，顺利出院。患者2个多小时前坐立位鼓肚子后突然出现肠管经造瘘口脱出，不能还纳，伴剧烈腹痛腹胀，停止排气排便，进行性加重，就诊于我院，急诊以“造瘘口肠管嵌顿疝”收住院。既往体健。查体:T：36.1℃，P：70次/min，R：19次/min，BP：156/93mmHg(1mmHg=0.133kPa)，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部手术切口愈合可，左侧腹壁造痿口处可见脱出肠管，长约10cm，肠管水肿，呈深紫色(见图1)，全腹压痛，伴肌紧张，无反跳痛，肝脾未触及，Murphy氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音未闻及。辅助检查：腹部CT：肝内多发转移瘤，双侧肾上腺转移瘤，直肠占位，盆腔内多发重大淋巴结，左侧腹壁造瘘术后改变，胃肠管内见较多内容物，考虑左中下腹部小肠梗阻(见图2)。初步诊断：造瘘口肠管嵌顿疝、肠坏死、小肠梗阻、乙状结肠双腔造瘘术后、直肠癌、肝脏转移瘤、双侧肾上腺转移瘤。

图1 造瘘口内疝嵌顿肠坏死

图2 造瘘口内疝嵌顿腹部CT图像

诊疗经过：患者入院后急查血常规+血型、凝血、肝肾功能、离子，心电图等检查，无明确手术禁忌，患者肠管经造瘘口疝出嵌顿，合并肠坏死、肠梗阻，诊断明确，需急诊行手术治疗，于2020年11月8日0：30行急诊手术，术中探查见肠坏死(见图3)。

图3 术中探查见肠坏死

腹腔内黄色渗液总量约100ml，见小肠内疝入从造瘘口处脱出的肠管，脱出肠管黏膜多处破裂，颜色变黑紫色，内疝小肠和乙状结肠造瘘口脱出肠管嵌顿坏死，近端降肠管扩张，肠壁充血水肿明显，造瘘口远端乙状结肠可见大量粪块，给予分离造瘘口处肠管与原腹壁造瘘口周围组织，解除嵌顿梗阻，可见暗紫色小肠约30cm，肠管之间亦有较多粘连，肠管无蠕动，边缘动脉无搏动，应用温生理盐水纱布湿敷肠管，肠管颜色、搏动均不能恢复。再次探查血运差段肠管无明显改善，考虑小肠坏死，决定行坏死小肠切除吻合术，造瘘口脱出乙状结肠切除术，乙状结肠单腔造瘘术，于坏死小肠两端正常肠管行吻合术。手术于2020年11月8日 1：30结束，出血约200ml，术中输红细胞2个单位，血浆200ml。术后病理(B1546583)：送检小肠及大肠一段，小肠肠管全程出血，有炎细胞浸润，大肠肠管扩张，部分间质出血。术后予禁食、补液、抗感染、纠正低蛋白血症等治疗，患者术后恢复可，顺利出院。

2 讨论

结肠造瘘术是结直肠损伤、急性期肠梗阻、结直肠恶性肿瘤的常见术式。术后造瘘口常见并发症包括造瘘口回缩、梗阻、狭窄、感染、脱垂、造瘘口旁疝等[2]。而造瘘口内疝嵌顿后小肠和乙状结肠造瘘口肠管坏死较少见。嵌顿疝作为外科严重的急腹症，病情进展迅速，需及时诊治，否则嵌顿肠管将会发生缺血坏死，肠管破裂，进而引起腹腔感染，脓毒血症，感染性休克等并发症，危及患者生命。

本例患者入院后我科积极完善术前检查，诊断明确，急诊行手术治疗，该病例肠管完全疝出并嵌顿，临床上较少见，术中对嵌顿肠管的血运判断非常重要。患者及时得到了治疗，挽救了患者的生命，术后恢复好，顺利出院。据报道腹壁嵌顿疝合并肠坏死所致的死亡率高达 20%～30%，而诊疗的延误恰恰是导致患者不良预后的一个关键性因素。因此，嵌顿疝合并肠坏死的及时诊治对改善患者预后具有重要价值[3]。