眼睑损伤的法医学鉴定一例

葛 薇

（上海迪安司法鉴定所，上海 201900）

一、案例

（一）简要案情

冯某，女，34岁，2020年8月9日被他人打伤，公安机关委托法医鉴定机构根据《人体损伤程度鉴定标准》进行损伤程度鉴定。

（二）病史摘要

2020年8月9日，眼科：主诉：右眼上睑被指甲抓伤后3小时。查体：右眼上睑中央眼睑组织缺损，上睑内眦部断裂，上泪小点可见，冲洗上泪小管，可见冲洗针头从断端漏出，上泪小管断裂，与检查不配合。诊断：1.右眼上睑组织缺损。2.右眼上泪小管断裂。3.右眼睑裂伤。于当天住院治疗，行右眼内外眦成形+带蒂复合组织瓣成形术+结膜囊+眼睑结膜裂伤缝合术，手术记录记载：探查上睑、内眦侧眼睑裂伤，上睑中段缺损长度1/2，活动性出血，右眼上泪小管断裂，沿外眦向颞侧做一弧形向下的曲线，剪开外眦角，离断外眦韧带上支。对合内眦部眼睑裂伤，修剪缺损两侧睑板及皮肤残端，将外侧向中间拉拢，缝合睑缘和睑板。松解上睑残余皮肤及皮下轮匝肌，将皮瓣向内侧滑行，完整覆盖眼睑皮肤缺损处。伤后4个月医院检查，右上睑片状疤痕，不规则形态，色稍红，质地软，右眼闭合不全，上睑内侧缘、睫毛缺失，双眼眼裂不对称。伤后5个月检查，右上睑疤痕，闭合露白1cm。右眼上睑睑球粘连，右眼上泪小点向外侧移位，右眼上睑中央近睑缘处瘢痕畸形，伴部位睫毛缺损，眼睑牵拉稍向上移位，行右眼眼睑畸形矫正术+左眼内眦成形+筋膜组织瓣形成术，伤后6个月检查，双眼上睑弧度可，右眼上泪小管泪道冲洗：上进针3mm左右，原点返流，无脓，下通畅。

（三）法医学检验

2020年8月13日：神清，步行入室，对答切题，查体合作。双眼周、右侧面部广泛皮下瘀青、瘀血。右眼上睑见一处“”形皮肤缝合创，长度为3.6cm，右眼外眦处见0.8cm手术缝合创。

2021年2月19日复检：自诉：右眼畏光、流泪。左眼外观（-）。右眼上睑缘部分缺损、内侧睫毛缺失，上泪小点向外侧移位，眼睑闭合不全、闭眼时眼球部分暴露，眼球各方向活动尚可，伴溢泪症状。双侧睑裂不对称，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

（四）鉴定意见

被鉴定人冯某右眼睑闭合不全、右侧上泪小管断裂伴溢泪，损伤程度评定为轻伤二级。

二、讨论

眼睑自外向内分为五层，分别为皮肤层、皮下组织层、肌层、睑板层、结膜层。外伤可造成眼睑外翻、缺失或闭合不全等眼睑畸形，致角膜、巩膜外露，影响面容甚至眼功能。眼睑缺失是指眼睑的全层缺损。眼睑瘢痕收缩造成睑缘外形改变，呈切迹状退缩的，可按眼睑缺损评定损伤程度。造成眼睑位置、开闭功能异常的，对照《人体损伤程度鉴定标准》相应条款［1］。

泪器包括泪腺和泪道两部分，分属泪液的分泌部和排出部。泪液排出部（泪道）包括上、下泪小点与上、下泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管。上下泪小点分别始于上下眼睑内眦部，经上下泪小管连接到泪囊，然后经鼻泪管开口于鼻腔的下鼻道。泪道损伤，使泪液排出受阻，不能经泪道流入鼻腔而溢出眼睑外，称为溢泪［1］。眼睑内眦部的外伤最容易累及上下泪小管导致泪小管的断裂。泪小管管壁很薄，上皮下富有弹性纤维，眼睑内侧及内眦部外伤引起的上、下泪小管断裂需要急诊行泪小管吻合置管术，但由于泪小管周围富含弹性纤维，纤维瘢痕组织增生和收缩易导致术后泪小管功能障碍［2］。

本案例中，被鉴定人冯某因被人打伤致右上睑缺损，右上泪小管断裂，伤后行睑板成形术等手术治疗，术后4～5个月左右，存在右眼闭合不全，右眼上睑睑球粘连等后遗症状，行右眼睑畸形矫正术等治疗，于伤后6个月复查右眼上泪小管泪道冲洗，原点反流，提示其右上泪小管堵塞。于临床治疗终结后法医学检验见右上睑缘部分缺损（缺损未达眼睑面积的1/4）、内侧睫毛缺失，上泪小点向外侧移位，眼睑闭合不全、闭眼时可见眼球部分暴露，右眼遗留有溢泪表现。

被鉴定人冯某伤后一段时间内存在眼睑缺损、睑球粘连、眼睑闭合不全的后遗症状，但经畸形矫正治疗后，其睑球粘连症状已恢复，故不宜根据睑球粘连的相应条款进行鉴定；其眼睑缺损、眼睑闭合不全的后遗症状在畸形矫正手术治疗以后仍然存在，条款的应用上笔者认为应根据其眼睑开闭功能异常的程度来认定，即《人体损伤程度鉴定标准》第5.2.4中j条“右眼睑闭合不全”，评定为轻伤二级。

其泪小管断裂由于其眼睑缺损、上睑内侧裂伤经手术治疗后瘢痕挛缩，再次行畸形矫正手术时其泪小管断裂端已无法进行手术吻合，预后存在泪小管堵塞的风险较大；且在伤后6个月检查泪道冲洗，仍提示有堵塞，结合其法医临床学检查所见，其上泪小点向外侧移位并遗留有溢泪表现，即右侧上泪小管断裂伴溢泪，应根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.2.4中k条，评定为轻伤二级。

此类案件，将法医学鉴定中的争议的焦点进行讨论：

（一）关于眼睑损伤

1.鉴定时机：临床是否已经治疗终结，笔者认为，眼睑缺损、睑球粘连、眼睑闭合不全应在临床治疗终结、恢复稳定后鉴定。对于是否应包括整容修复的治疗，实际操作中仍存在争议，笔者认为，应以其临床功能治疗标准来衡量其治疗终结的时机，不应以其整容美观标准来衡量其治疗终结的时机。

2.并发症及条款应用：眼睑缺损是否同时伴有眼睑闭合不全、睑球粘连、睑外翻、上睑下垂等后遗症状，需区分其后遗症状的具体适用条款。笔者认为，眼睑缺损的程度应以其预后稳定的缺损程度来评估，不应以受伤当时缺损的情况认定。具体根据几何图形法和坐标法分别测量健侧、伤侧眼睑面积计算缺失情况。眼睑缺损在1/4以上的，根据具体缺损的比例来应用相应条款鉴定；缺损程度不超过一侧眼睑1/4的，可根据其是否存在眼睑外翻、眼睑闭合不全或上睑下垂覆盖瞳孔等具体的后遗症状来应用相应条款鉴定，如不存在以上相应的后遗症，仅为眼睑瘢痕收缩造成睑缘外形改变，呈切迹状退缩时，可以按照眼睑缺损应用相应条款鉴定。

（二）关于泪小管断裂

1.损伤基础及治疗：泪小管断裂的部位，一般下泪小管损伤比较常见，在下泪小管损伤后，一般可行泪小管吻合术修复，置管术后拔管，但由于治疗过程中存在的具体问题，预后仍可造成泪小管功能障碍，造成溢泪。一般下泪小管损伤后溢泪症状较上泪小管明显。

2.条款应用：鉴定时需注意其损伤后能否行吻合术进行修复，对于修复有困难或者修复预后不良的情况，可根据实际情况鉴定。实际鉴定案例中，常遇到下泪小管断裂，由于行吻合手术后，泪小管再通，不存在溢泪症状，笔者认为，如不存在后遗症状，不宜应用泪器损伤伴溢泪条款鉴定。

3.客观检查：笔者认为，泪小管断裂应根据其伤后就诊时的泪道冲洗记录来认定，在鉴定前需再行泪道冲洗检查，检查其泪小管是否存在堵塞。临床上常用泪道冲洗作为粗略估计泪道阻塞部位的检查方法，如果冲洗液完全从原路反流，提示泪小管阻塞；如果冲洗液从上（下）泪点进入，从下（上）泪点反流，提示泪总管阻塞；如果冲洗时有阻力，但冲洗液部分反流、部分进入鼻腔，提示鼻泪管狭窄；如果冲洗液从上（下）泪点进入后，从下（上）泪点反流，同时伴有黏性或脓性分泌物，提示鼻泪管阻塞伴慢性泪囊炎［3］。

4.鉴定时机：临床治疗终结、恢复稳定后，笔者认为，此类鉴定应以后遗症状来认定，遗留泪小管不通，伴随溢泪症状。