猝死原因不明，保险公司能否拒赔？

《工友》编辑部：

我丈夫曾在保险公司投保保险金额为50万元个人综合意外身故保险，保险公司提供的格式条款中对“意外伤害事故”解释为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件。一个月前，我丈夫在散步时突然倒地身亡。医院诊断为“猝死”，但病因不明。面对我索要理赔，保险公司以我丈夫猝死存在本身疾病因素为由拒绝，却不能提供证据。请问：保险公司的理由成立吗？

宋梓娟

宋梓娟读者：

保险公司的理由不能成立。

世界卫生组织（WHO）将猝死定义为：“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。”即猝死可能是由于病理性的原因所致，也可能是由于非病理性的原因所致。对于非病理性原因，由于符合“遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害”的要件，也就是与格式条款中“意外伤害事故”解释吻合。鉴于医院虽诊断你丈夫为猝死，但不能明确是病理性原因还是非病理性原因引起，自然意味着不能排除非病理性原因的可能。在此情况下，保险公司作为格式条款的提供者，如果要想免除理赔义务，无疑必须举证证明不属于非病理性原因引起。

《民法典》第四百九十八条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”《最高人民法院关于适用〈民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”即无论是从“有两种以上解释”角度，还是不能提供证据角度，保险公司均必须承担理赔责任。