处方专项前置审核促进门诊合理使用抗菌药物的实践

彭怀东　张建盼　吴晓丽　钟艺　王兆涛　王若伦

中图分类号 R95;R969.3 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2021）21-2662-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.21.17

摘 要 目的：为药师参与门诊抗菌药物管理以及促进门诊合理使用抗菌药物提供参考。方法：药师通过对我院使用的“逸曜合理用药管理软件”（简称“审方软件”）原有的抗菌药物使用规则进行梳理，并根据对抗菌药物处方进行事后点评发现的问题，重新设置用药规则、划分不合理用药等级、制定警示信息内容、建立轻-中度非复杂感染诊断数据库，然后采用系统审核与人工审核相结合的方式对门诊抗菌药物处方进行专项前置审核，并通过审方软件分别统计实施专项前置审核前（2020年第一季度）和实施专项前置审核后（2020年第二、三、四季度）门诊抗菌药物处方的相关数据。药师分别对2019年12月（实施专项前置审核前）和2020年12月（实施专项前置审核后）的抗菌药物处方进行事后点评，以评价抗菌药物处方专项前置审核对促进门诊合理使用抗菌药物的效果。结果：与2020年第一季度实施专项前置审核前相比，2020年第二季度实施专项前置审核后审方软件对抗菌药物处方的提示率显著降低、拦截率显著升高（P<0.05）。与2019年12月实施专项前置审核前比较，2020年12月实施专项前置审核后门诊抗菌药物处方在所有门诊处方中的占比以及抗菌药物二联处方在当月所有抗菌药物处方中的占比、适应证不适宜处方在当月所有抗菌药物处方中的占比均显著降低（P<0.01），而抗菌藥物使用合理的处方在当月所有抗菌药物处方中的占比显著升高（P<0.01）。结论：药师结合院情实际建立门诊合理使用抗菌药物的规则，借助审方软件对门诊抗菌药物处方实施专项前置审核，可促进门诊合理使用抗菌药物。

关键词 抗菌药物;专项前置审核;门诊;药师

ABSTRACT   OBJECTIVE： To provide reference for the participation of clinical pharmacists in outpatient antibiotics management so as to promote the rational use of antibiotics in outpatient department. METHODS： The pharmacist reset medication rules， classified irrational medication levels， formulated warning contents， and established a diagnosis database of mild to moderate non- complex infections， according to the problems found in the post review of outpatient antibiotics prescription through sorting out the previous rules of antibiotics use in the Yiyao Rational Drug Use Management Software （called “review software” for short） in our hospital. The special pre-review was performed by using combination of system review and manual review. Pharmacists used the review saftware to count the data of outpatient antibiotics prescriptions before （the first quarter of 2020） and after （the second， third and fourth quarters of 2020） the implementation of special pre-review. The post review for antibiotics prescriptions in Dec. 2019 （before the implementation of special pre-review） and Dec. 2020 （after implementation of special pre-review） were performed by pharmacists to evaluate the impact of the implementation of special pre-review on promoting rational use of outpatient antibitics. RESULTS： Comared with before the implementation of special pre-review in the first quarter of 2020， the prompt rate of the review software for antibiotics prescriptions was decreased， and the interception rate was increased after the implementation of special pre-review in the second quarter of 2020 （P<0.05）. Compared with before the implementation of special pre-review in Dec. 2019， the proportion of outpatient antibiotics prescriptions in all outpatient prescriptions， the ratio of bi-antibiotics prescriptions in all antibiotics prescriptions in the same month， the ratio of prescriptions with unsuitable indications in all antibiotics prescriptions in the same month were all decreased significantly （P<0.01）， while the ratio of prescriptions    with rational antibiotics use in all antibiotics prescriptions in the same month was increased significantly （P<0.01）. CONCLUSIONS： Pharmacists establishing a rule for rational use of antibiotics in outpatient department based on the hospitals situation， implementing a special pre-review for antibiotics prescriptions with the help of review software， can promote the rational use of antibiotics in outpatient department.

KEYWORDS   Antibiotics; Special pre-review; Outpatient department; Pharmacist

2020年國家卫生健康委办公厅发布的《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》提出，要将抗菌药物作为医嘱审核和处方点评的重点;对已经建立信息系统的医疗机构，要将抗菌药物管理的相关要求嵌入到信息系统中，并通过信息化手段实现对处方审核的智能管理[1]。虽然已有较多文献报道过利用信息系统实现对门诊处方的前置审核[2-4]，但关于如何借助信息系统对门诊抗菌药物处方实施专项前置审核，目前多数医院仍在探索。

《医疗机构处方审核规范》指出，药师是处方审核工作的第一责任人[5]。虽然《处方管理办法》和《医疗机构处方审核规范》均明确了药师具有审方权，但是目前在国内的大部分医院中，门诊药师的工作仍是以快速调配处方和发药为主，大部分药师没有充足的时间、精力和专业能力来完成处方审核[6]。目前，国内多数医院对门诊处方仍是采取事后点评的方式进行干预，但由于事后点评处方时存在抽样的随机性和随意性、点评标准的主观性、点评依据的不统一以及干预效果滞后等情况，不能对处方进行全面、实时地监控[7]。因此，从门诊药师中培养一批专门从事审方的药师，并借助信息化管理手段对门诊处方实施前置审核，是提高门诊处方合格率和促进门诊合理用药的必然途径，也是充分发挥药师专业价值的必然趋势[8-9]。

我院于2014年引进了“逸曜合理用药管理软件”（简称“审方软件”），于2019年成立了门诊药房审方中心和抗菌药物审方小组。审方小组药师根据医药政策、医院管理规定、药物特点及使用原则等，在审方软件已有规则库的基础上，从适应证、用法用量、给药途径、相互作用、联合用药、注意事项等多个维度设置抗菌药物的使用规则，并通过审方软件采用系统审核与人工审核相结合的模式实施处方前置审核，利用审方软件的提示和拦截功能即时地干预可能存在不合理使用抗菌药物的处方及医嘱，以促进临床合理用药。本文旨在分享我院门诊药师（简称“药师”）应用该审方软件制定门诊合理使用抗菌药物规则库的经验，以及我院实施门诊抗菌药物处方专项前置审核后的成效，为药师参与门诊抗菌药物管理以及促进门诊合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将通过审方软件收集的我院2019年12月-2020年12月期间的门诊所有抗菌药物处方作为研究对象。

1.2 抗菌药物处方事后点评中发现的问题

为排查门诊抗菌药物处方中存在的问题，由药师对我院2019年12月所有抗菌药物处方进行统计分析和全面事后点评，发现的问题详见表1。我院2019年12月门诊抗菌药物处方数占当月所有门诊处方数的15.37%，而抗菌药物处方的不合理率为28.64%。点评结果显示，不合理的抗菌药物处方主要为适应证不适宜和联合用药不适宜，分别占全部不合理抗菌药物处方数的25.57%、20.06%。药师对判定为适应证不适宜的处方进一步分析后发现，这部分处方主要是因为无感染诊断或预防用药诊断开具抗菌药物。而在无感染诊断或预防用药诊断的情况下开具抗菌药物处方时，审方软件和医院信息系统（HIS）均无相关提示信息。药师对联合使用抗菌药物的处方进一步分析后发现，其中99.84%的处方为二联用药，联合用药不适宜的抗菌药物处方主要分布在泌尿外科、口腔科、妇科、呼吸科等科室，存在的主要问题是联合用药依据不足和联合用药品种选择不适宜。其中，对轻-中度感染者开具二联抗菌药物处方的现象较为突出;开具2种抗菌谱重叠的二联处方和不合理联合使用甲硝唑/奥硝唑的处方也较常见。因此，上述问题是我院制定门诊抗菌药物使用规则和联合用药规则时关注的重点。

1.3 门诊合理使用抗菌药物规则的制定

针对2019年12月抗菌药物处方事后点评中发现的问题，审方小组药师在审方软件中设置了相应的规则来限制医师不合理开具抗菌药物处方，设置的具体使用规则及对应的警示等级见表2。其中，4级不提示给医师，仅为药师统计分析用;5级为一般提示信息，仅提示给医师，由医师决定是否仔细阅读和处理，医师可直接提交处方;6级为警示信息，提示给医师并需要医师再次确认后才能提交处方;7级为重要警示信息，这种情况下处方会进入药师审核环节，药师审核通过后医师方可提交处方;8级为严重警示信息，这种情况下审方软件会自动拦截处方，医师必须修改处方后再次提交审核，否则审方软件不予通过该处方。

为了提高审方软件处方前置审核的可靠性和有效性，尽量减少人工审核的工作量，还需要对已有审方规则不断地优化，对新建的审方规则持续地细化。比如在无感染诊断或预防用药诊断开具抗菌药物处方时，原则上审方软件应该拦截相应的处方，提示医师完善诊断信息。但是，在设置审方规则时，药师需要对疾病分类与代码进行梳理，明确可以使用抗菌药物的感染诊断和预防用药诊断;对部分诊断还需要药师查阅相关指南、专家共识以及与医师交流来确定使用抗菌药物的条件，然后再将用药依据转化为规则后测试和运行。这一系列操作的工作量巨大，仅有5个人组成的审方小组难以完成。而在实际工作中，笔者认为可通过以下途径来解决上述问题：（1）通过事后点评先找出无适应证开具的抗菌药物处方，统计其诊断信息，对出现频率较高的、明确的非感染诊断或预防用药诊断，限制医师开具抗菌药物;（2）在处方前置审核运行的同时，继续开展事后点评工作，不断地总结新出现的非感染诊断或预防用药诊断信息，持续加强对适应证的限制。针对二联使用抗菌药物，笔者认为可通过以下措施来减少不必要的联合用药：（1）限制预防性使用时（如计划性人工流产、皮肤软组织挫裂伤等）开具含2种抗菌药物的处方。（2）建立轻-中度非复杂感染诊断数据库，并结合事后点评逐渐纳入相关诊断（我院已纳入轻-中度非复杂感染诊断数据库中的诊断信息见表3）。当临床医师对数据库中的诊断开具二联抗菌药物处方时，拦截处方或筛选处方提交药师审核。（3）对联合用药品种设置限制规则——当医师开具2种同类抗菌药物的处方时，拦截处方;当医师开具2种主要抗菌谱重叠的抗菌药物处方时，警示医师或提交药师审方。

1.4 门诊抗菌药物处方专项前置审核的工作模式及实施情况

在我院未开展抗菌药物处方专项审核前，门诊抗菌药物处方是通过审方软件自带的基础知识规则库进行常规审核。因常规审核過程中可能存在无效审核多、提示信息多、用药规则及警示等级设置不合理等问题，审核结果仅作为提示信息供临床医师参考，而药师仅通过审方软件定期抽查处方并收集处方的审核结果。为解决审方软件存在的上述问题，我院药师通过对审方软件原有的抗菌药物使用规则进行了梳理，并重新设置了用药规则、划分了不合理用药等级、制定了警示信息内容，然后采用系统审核与人工审核相结合的方式对抗菌药物处方进行前置审核。审方软件与门诊HIS直接对接，自医师提交抗菌药物处方后，审方软件自动启动处方审核。对于违反合理使用抗菌药物规则的抗菌药物处方，审方软件会自动进行提示、拦截或提交药师审核。我院抗菌药物处方专项前置审核的工作模式见图1。

2020年第一季度，由审方小组药师将拟定的抗菌药物使用规则逐一输入审方软件中，设置相应的警示等级和提示信息，并模拟医师开具抗菌药物处方，以检验审方规则是否生效。从2020年4月开始，药师对门诊抗菌药物处方实施专项前置审核。通过审方软件分别统计实施专项审核前（2020年第一季度）和实施专项审核后（2020年第二、三、四季度）门诊抗菌药物处方数、审方软件对抗菌药物处方提示的信息条数（警示等级为5～7级者，后文简称为“提示量”）、触发审方软件对抗菌药物处方拦截的次数（警示等级为8级者，后文简称为“拦截量”）、进入药师审核环节的抗菌药物处方数量、药师审核不通过退回的抗菌药物处方数量和药师审核退回后医师修改的抗菌药物处方数量等，以评价抗菌药物处方专项前置审核的实施情况。

1.5 抗菌药物处方专项前置审核的效果评价

以2019年12月实施专项前置审核前的抗菌药物处方作为对照组，2020年12月实施专项前置审核后的抗菌药物处方作为干预组。由门诊审方药师对两组处方分别进行全面的事后点评，比较两组抗菌药物处方在当月所有门诊处方中的占比、抗菌药物二联处方在当月所有抗菌药物处方中的占比、抗菌药物使用合理的处方在当月所有抗菌药物处方中的占比、适应证不适宜的处方在当月所有抗菌药物处方中的占比、审方软件对抗菌药物处方的提示率（提示量/同期抗菌药物处方数）、审方软件对抗菌药物处方的拦截率（拦截量/同期抗菌药物处方数）等指标，评价专项前置审核对促进门诊合理使用抗菌药物的效果。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料使用例数及百分比表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 抗菌药物处方专项前置审核的实施情况

与2020年第一季度相比，从2020年第二季度开始，审方软件对抗菌药物处方的提示率显著降低（P<0.05），这说明审方软件的基础知识规则库经药师分级维护后，无效提示信息大幅减少。2020年第一季度我院开具了25 422张抗菌药物处方，但系统仅有137次拦截记录（拦截率为0.54%），这提示在未开展抗菌药物处方专项前置审核前，由于审方软件自带的基础知识库过于宽泛、审核规则等级设置不合理等原因，不能对抗菌药物处方进行有效审核。2020年第二季度对抗菌药物处方实施专项前置审核后，审方软件对门诊抗菌药物处方的拦截率（8.12%）较2020年第一季度显著升高（P<0.05）。随着处方前置审核工作的推进，临床医师也逐渐接受了一些抗菌药物的使用规则并更改了其处方开具的习惯。所以，尽管后续药师又不断地在审方软件中增加了一些处方审核规则，但2020年第三、四季度的处方拦截率均维持在5%～6%，与2020年第二季度比并未升高。审方软件筛选进入药师审核环节的处方占全部抗菌药物处方的1%～2%，药师审核不通过的处方（即退回的处方）占全部药师审核处方的66.32%～89.09%。对于药师退回的处方，大部分医师会修改处方。如果以医师修改了药师退回的处方来认定医师接受了药师的审核，则医师对药师退回处方的接受率在80%以上。2020年我院门诊抗菌药物处方专项前置审核实施情况见表4。

2.2 抗菌药物处方专项前置审核实施前后的效果比较

与2019年12月处方点评结果相比，2020年12月门诊抗菌药物处方在当月所有门诊处方中的占比以及抗菌药物二联处方在当月所有抗菌药物处方中的占比、适应证不适宜处方（主要为无感染诊断开具抗菌药物的处方）在当月所有抗菌药物处方中的占比以及审方软件对抗菌药物处方的提示率均显著降低（P<0.01），而抗菌药物使用合理的处方在当月所有抗菌药物处方中的占比和审方软件对抗菌药物处方的拦截率均显著升高（P<0.01）。我院抗菌药物处方专项前置审核实施前后门诊处方各指标对比结果见表5。

3 讨论

国家卫生健康主管部门一直要求要持续做好抗菌药物临床应用的管理工作。在门诊抗菌药物使用的管理方面，《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，综合医院门诊抗菌药物处方的比例应不超过20%[10]。陈世才等[11]对北京、天津、上海、杭州、广州、成都等6个地区的69家三级医院的调查结果显示，上述医院2013年门诊抗菌药物的平均使用率已降至16.11%。国内各级医疗机构逐步限制或取消了门诊输液，客观上这有利于进一步降低门诊抗菌药物的使用率。Zhao等[12]对我国二、三级医院的1.7亿张门诊抗菌药物处方进行分析后发现，虽然门诊抗菌药物处方的比例（约11%）已明显低于20%，但是仍有大约51%的抗菌药处方缺乏足够的用药指征。其中，除了无适应证使用抗菌药物外，还存在药物的品种选择、用法、剂量、疗程、联合用药等方面使用不合理的情况。2017年发布的《广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案》提出，到2020年门诊处方抗菌药物的使用率≤10%[13]，这对医院门诊抗菌药物的管控提出了更高的要求。

依托信息化建设是助力抗菌药物科学管理的重要手段[14-15]。在医院信息系统对门诊处方前置审核工作的支持下，我院药师通过制定门诊抗菌药物的使用规则，借助审方软件对抗菌药物处方实施了专项前置审核，并利用审方软件同质化、扁平化的管理模式对抗菌药物处方进行管理。审方软件筛选出可能存在不合理使用抗菌药物的处方，提交药师进一步审核;药师可以将不合理的抗菌药物处方退回给医师，并留言描述原因，进而促进医师对合理使用抗菌药物规则的理解。借助审方软件实施处方专项前置审核可为解决当前门诊抗菌药物处方中存在的共性问题提供一种可行的途径，但需要药师不断地挖掘出抗菌药物处方中存在的问题，不断地更新、优化用药规则，进而约束医师的处方行为，以达到促进医师合理使用抗菌药物的目的。

虽然我院通过建立门诊合理使用抗菌药物规则库及实施抗菌药物处方专项前置审核降低了门诊抗菌药物使用率及二联抗菌药物使用率，在一定程度上实现了门诊抗菌药物处方的精细化管理，但是目前我院门诊抗菌药物处方比例仍高于10%;且通过事后点评发现，2020年12月仍有17.29%的抗菌药物处方使用抗菌药物不合理。我院在实施处方前置审核的过程中发现，目前采用审方软件审核时仍存在较多的临床实际应用合理但是软件审核不合理的“假阳性”处方，以及临床实际应用不合理但软件审核通过的“假阴性”处方。因此，工作中仍需要定期开展事后处方点评和审方软件提示、拦截处方信息的分析工作，通过使用“计划-执行-检查-行动”（PDCA）循环法进行原因分析，并对发现的问题及时进行干预，不断地完善审方规则，进而不断地提高审方软件对处方前置审核的可靠性。此外，门诊处方量大、病种复杂、处方提供信息有限、药师专业水平参差不齐等因素也制约了抗菌药物处方专项前置审核工作的开展。针对上述问题，还需要在今后进一步分析原因并寻找对策、逐步改进。

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（收稿日期：2021-04-20 修回日期：2021-09-15）

（编辑：林 静）