某院异地医保结算现状分析

——杜会征 李 慧 焦卫平

目前，人口老龄化加剧、人口流动与迁移频率高以及区域医疗资源分布不均衡导致异地就医现象频繁[1-4]。异地就医直接结算政策的实施，有效减轻了参保人异地就医垫付经济负担，同时为就医地医保经办机构监管提供了便捷[5]。

北京某医院是一家以神经科学和老年医学为重点，以治疗心脑血管疾病为主要特色的大型三甲综合医院。该院于2017年3月通过信息系统测试，接入国家基本医疗保险异地就医结算系统，全面启动基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算工作。目前已与390多个统筹地区开展直接结算业务。本研究基于该院调查数据，探索异地就医直接结算政策落实情况，剖析存在问题，提出针对性建议，供管理者参考。

1 研究方法

采用回顾性研究方法，通过“北京市医疗保险医疗机构端业务组件”调取2017年-2019年在该院成功结算的异地医保患者原始数据共计18 021条，剔除结算后办理退费重新结账的红冲和被红冲数据366条，最终得到有效数据17 654条。将数据导入Excel 2010表格中，对数据进行整理分类和描述性统计分析，了解各省异地就医、患者年龄分布、医保类别、就诊科室、结算管理、基金审核支付、各省份报销政策等情况。

2 结果

2.1 基本情况

截至2019年底，该院完成异地就医住院费用直接结算人群已覆盖至全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团。2017年-2019年，该院结算异地医保患者人次排名前3的省份分别为河北、山东和山西。见表1。

表1 2017年-2019年北京某医院异地医保患者来源分布情况

2017年-2019年异地医保结算患者的医保类别包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。患者年龄分布在1岁～97岁，平均年龄为54岁。异地医保患者主要分布在神经外科、神经内科、普通外科、功能神外科、胸科等23个临床科室。其中，出院结算人次最多的为神经外科，共结算异地医保患者5 077人次，占比28.76%。其次为神经内科和普通外科，分别占比18.63%和8.16%。见表2。

表2 2017年-2019年北京某医院异地医保患者医保类别、年龄、就诊科室情况

2.2 患者结算管理与基金审核支付情况

2.2.1 患者结算管理情况 政策实施3年来，医院各相关部门高度重视，不断改进和优化院内工作流程。通过优化配置结算人员比例等手段，缩短患者出院结算等待时间。异地医保患者平均结算时间从2017年5.5 d缩短至2019年1.6 d。

系统的三方对账时间，是指参保人异地就医过程中涉及的就医地、参保地和国家平台的结算系统对异地医保患者住院信息确认完成的时间。随着异地医保患者结算人次大幅度增加(表1)，三方对账平均时间2017年需要2.1 d，到2019年需要3.0 d(表3)。可以看出，政策实施后虽然带来了大量结算工作，但对三方对账平均时间并未造成显著影响。目前，各省市给付医保垫付资金的时间并不统一，系统确认回款的平均给付时间在30 d左右(表3)，这增加了医院垫付压力。

表3 2017年-2019年北京某医院异地医保患者结算管理情况

2.2.2 基金审核支付情况 政策的实施给参保人带来了更多便利，但医保基金大量流出，使之面临使用安全风险。近3年来，该院异地医保患者的住院费用总金额从2017年的3 162.05万元增长至2019年的43 028.27万元，医保基金支付金额从2017年的1 802.90万元增长至2019年的18 825.86万元。由于医院对异地医保结算管理工作加大重视力度，拒付总金额占比随着结算工作量的增加呈下降趋势。2017年拒付5.21万元，2019年拒付2.12万元。见表4。

表4 2017年-2019年北京某医院异地医保患者基金审核支付情况

2.3 无法结算情形

目前，参保人员跨省异地住院医疗费用结算方式仍执行双轨并行办法，因故无法享受直接结算待遇的参保人，仍按原流程全额结算后回参保地按规定手工报销。2017年-2019年异地医保患者在该院住院治疗未能享受直接结算待遇的原因可分为客观原因和主观原因两大类。见表5。

表5 北京某医院异地医保住院患者费用未能直接结算原因分析

3 存在问题及原因分析

异地医保患者结算政策自2017年实施以来，方便异地参保人就医的同时有效减轻了患者因“跑腿”“垫资”带来的疾病经济负担[6]。但产生的问题也在不断凸显。

3.1 优质医疗资源配置不均衡是产生异地就医的主要原因

由于全国中、东、西部地区的经济发展水平不一，直接影响医疗卫生资源配置[7]。调查发现，来该院治疗的患者多集中在河北、山东、山西、内蒙古等华北地区及贵州、甘肃等西南部地区。当前我国人口老龄化程度加深使随迁老年群体增加，加剧了人们对异地就医医疗服务的需求。总体来看，年龄段在50岁以上的参保人是异地就医的主力军。而优质医疗资源配置不均衡进一步凸显了异地就医公平性问题。

3.2 医院结算管理压力增加

我国医疗资源的分配受地域、经济发展水平等因素制约，优质医疗资源多集中在中、东部地区的大、中城市，医保目录范围和政策更宽泛，因此随着异地就医结算人群数量增多，医疗保险基金的支出金额也会大幅度增加，医保基金的使用和监管风险难度也相应加大。近3年来，来北京就医的异地医保患者数量在逐年攀升，从2017年结算异地医保患者3.85万人次增长至2019年的64.14万人次[8]。为了方便异地医保患者，医疗机构既要保证患者出院结算等待时间短，还要保证审核结算过程准确，避免因审核出现纰漏导致相关费用拒付风险增加[9]。这就给医疗机构住院费用的审核工作增加了难度，同时带来了监管压力。

3.3 结算平台性能不稳定，信息系统兼容性较差

该院大部分异地医保住院患者未能享受直接报销待遇，主要是由于“外省信息系统问题导致无法备案登记或者出院结算不成功”。异地就医直接结算的主体涉及就医地医保结算平台、省医保结算平台、国家平台、参保地医保结算平台等多个环节，任何一个环节信息系统出现问题，都会导致异地医保患者结算不成功。

4 对策及建议

4.1 强化分级诊疗体系建设，引导异地患者合理有序就医

医疗服务作为重要的公共服务，应满足全体社会成员对基本医疗服务的需求。因此，政府应保证各省医疗资源配置的均衡性，统筹城乡基本医疗资源和医保制度一体化。建议：首先，加大财政投入，优先在省内重点建设知名度高、技术性强的医疗机构，同时加强区县级医疗机构建设，增强省内医疗服务能力，减少参保人非必要转外就医需求[10]。其次，积极推进分级诊疗制度与异地参保人转诊转院制度相结合，切实保证基本医疗服务的连贯性和可携带性。同时，组建京津冀、长三角、珠三角等区域医疗联合体，以点带面，优化区域医疗资源配置，并将区域优质医疗资源进一步辐射周边城市。第三，创建区域一体化机制，设定区域范围内统一的医疗服务标准，保持优质医疗资源均衡划分。

4.2 医院应重视审核部门压力与结算效率之间的平衡

医疗机构应优化工作流程，重视医保管理工作。首先，优化审核结算流程。随着异地就医直接结算患者人数增多，医疗机构应适当提高医保审核人员配比，减轻审核部门结算压力。同时推行医保患者在院计费审核，住/出院处人员实时监控病房申请出院患者记录，及时进行费用审核及医保费用分割，保证异地患者在出院当日能够完成结算，降低其时间和费用成本。其次，对医保审核及结算人员加大宣传培训力度。由于异地医保患者参照执行就医地报销目录及管理模式，医疗机构对此类身份患者费用审核工作应更加严格，通过培训，及时更新和强化审核结算工作重点，避免出现医保拒付隐患[11]。

4.3 参保人应主动了解异地就医结算政策，自觉遵守相关规定

参保人作为基本医疗保障服务的直接使用者和受益者，应积极主动了解异地就医报销政策及流程规定，要根据自身疾病情况，合理听取参保地医疗机构意见和建议，自觉遵守参保地规定的转诊转院标准和分级诊疗相关规定，理性利用医疗资源，拒绝盲目异地就医[12]。