急性结石性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术失败的危险因素分析

贾广鹏，夏医君，张建强

(内蒙古自治区人民医院肝胆胰脾外科，内蒙古 呼和浩特 010017)

急性结石性胆囊炎是由胆结石阻塞胆囊管导致的胆道系统疾病，发病症状主要为右上腹疼痛、恶心、呕吐等[1-2]。目前临床上主要采用腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)对该类患者进行治疗[3]，相比传统的开腹胆囊切除术，LC具有创伤小、术后恢复快等优点[4]，但仍有部分患者LC术中中转开腹[5-6]。目前关于LC中转开腹率的研究结果差异较大，杨青松等[7]将1 042例行LC的急性胆囊炎患者纳入研究，结果显示3.55%(37/1 042)的患者中转开腹。而在唐浩等[8]的研究中，13.64%(18/132)的良性胆囊病变患者LC术中中转开腹。目前关于急性结石性胆囊炎LC术中中转开腹的危险因素尚无定论。因此，本研究旨在探讨导致急性结石性胆囊炎患者LC失败的危险因素，并建立预测模型，以期为提高临床手术成功率提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年2月至2020年11月于我院行LC的急性结石性胆囊炎患者共367例，其中男176例，女191例；年龄26～78岁，平均(49.54±17.66)岁。纳入标准：经腹部超声、CT、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)确诊为胆囊结石，临床表现为急性发作、右上腹压痛，并伴有恶心、呕吐、发热、腹肌紧张、触及胆囊等症状或体征，术后病理证实为胆囊炎。排除标准：术前检查提示胆总管、肝内胆管结石；CT检查考虑胆囊癌；有LC手术禁忌。

1.2 手术方法

患者取平卧位，气管插管，全身麻醉后行三孔或四孔法LC：于脐部下缘作1.0 cm弧形切口，剑突下作1.0 cm切口，右上腹锁骨中线处作0.5 cm切口，穿刺Trocar并置入腹腔镜，探查腹部器官并在腹腔镜下解剖胆囊三角。若胆囊张力较大，穿刺抽液后钝性分离Calot三角；若脓性分泌物及腹腔胆汁较多，则引流管引流。Hemolock夹闭并切断胆囊动脉和胆囊管，电钩分离胆囊，采用电灼法对胆囊床止血，切除胆囊并从剑突下切口取出。

1.3 分组及指标观察

将患者术中转为开腹手术定义为手术失败，根据术中是否转为开腹手术将其分为成功组和失败组。收集2组患者性别、年龄、BMI、体温、胆囊肿大情况、发作至手术时间、胆囊壁厚度、是否腹肌紧张、反复发作史、是否胆囊周围渗出、是否胆囊管结石嵌顿、胆囊三角解剖是否清楚、是否出现黄疸等一般临床资料及白细胞计数(white blood cell count，WBC)、总胆红素、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白蛋白、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、中性粒细胞、淋巴细胞、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、谷氨酰转肽酶(glutamyl transpeptidase,GGT)等实验室检查指标。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 影响患者LC失败的单因素分析

本研究367例患者中，52例(14.17%)患者中转开腹，将其纳入失败组(n=52)，其余患者纳入成功组(n=315)。单因素分析结果显示，2组患者体温、胆囊壁厚度、是否腹肌紧张、胆囊三角解剖是否清楚、是否胆囊周围渗出、是否胆囊管结石嵌顿、胆囊肿大情况、发作至手术时间、反复发作史、CRP及白蛋白水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者性别、年龄、BMI、是否出现黄疸、WBC、总胆红素水平、ALP水平、AST水平、GGT水平、ALT水平、中性粒细胞及淋巴细胞等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者LC失败的单因素分析

2.2 导致LC失败的多因素分析

建立多元Logistic回归模型，以急性结石性胆囊炎患者LC是否失败为因变量，将单因素分析中P<0.05的因素作为自变量进行多因素回归分析，结果显示：体温≥38 ℃、胆囊壁厚度≥5 mm、腹肌紧张、胆囊管结石嵌顿、胆囊肿大、发作至手术时间≥72 h及白蛋白水平≤40.05 g/L是导致患者手术失败的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 导致患者LC失败的多因素分析

2.3 风险预测模型建立

基于多因素分析中筛选出的7个独立危险因素，采用R语言统计软件建立手术失败风险预测模型，每个指标对应标尺得分相加即为总分，体温≥38 ℃为25分，胆囊壁厚度≥5 mm为15分，腹肌紧张为50分，胆囊管结石嵌顿为40分，胆囊肿大为80分，发作至手术时间≥72 h为35分，白蛋白水平≤40.05 g/L为55分，与手术失败风险轴上的数值对应即为急性结石性胆囊炎患者LC失败风险，见图1。急性结石性胆囊炎患者体温越高、胆囊壁厚度越大、发作至手术时间越长、白蛋白水平越低及合并腹肌紧张、胆囊管结石嵌顿、胆囊肿大，手术失败的风险越高。

图1 导致急性结石性胆囊炎患者LC失败风险的列线图

2.4 风险预测模型验证

2.4.1 列线图模型区分度评价 采用Harrell concordance index分析法和ROC曲线对模型区分度进行评价，一致性指数(consistency index,C-index)结果为0.756(95%CI：0.684～0.830)，ROC曲线的AUC为0.758(95%CI：0.701～0.815)，见图2，提示该风险预测模型的区分度尚可。

图2 列线图模型的ROC曲线

2.4.2 列线图模型校准度评价 从本次构建的风险预测模型来看，当事件发生率低于27.5%或在57.5%～100%时，模型低估风险；当事件发生率在27.5%～57.5%时，模型高估风险；而当事件发生率为27.5%或57.5%时，模型预测值和观测值完全一致，提示模型的准确度较好，见图3。

图3 列线图模型校准曲线

2.4.3 列线图模型有效性评价 采用临床决策曲线评价列线图模型的有效性，结果显示，本次构建的列线图模型的净获益值较高，提示模型的有效性较好，见图4。

3 讨论

急性结石性胆囊炎是临床常见的急腹症，通常由胆结石阻塞胆囊管，导致胆囊压力持续升高和炎症反应，若不及时治疗，可发展为化脓性炎症、胆囊坏疽及腹膜炎[9-10]。急性结石性胆囊炎患者一般表现为右上腹绞痛、恶心、呕吐、发热等，影像学检查可见胆囊壁增厚、胆囊增大[11]。近年来，随着腹腔镜技术的发展，LC被广泛应用于急性结石性胆囊炎的临床治疗，成为了临床治疗胆囊结石的“金标准”[12]。但患者病灶解剖结构复杂，加之胆囊壁增厚、胆囊周围渗出、胆囊管结石嵌顿等因素易影响LC操作，导致LC失败[13]。因此，术前根据患者临床特征制定个体化治疗方案对提高手术成功率具有重要意义。

注：横轴为阈概率，纵轴为净获益值；阴性参考线表示所有患者手术均成功，净获益为0；阳性参考线表示所有患者手术均失败，净获益是斜率的反斜线；当急性结石性胆囊炎患者术后采用模型预测概率为n时，对应的净获益值越高越好，即模型曲线离横轴和纵轴越远表示患者有效性越好

本研究对影响LC失败的相关因素进行了分析，结果显示，患者体温≥38 ℃、胆囊壁厚度≥5 mm、腹肌紧张、胆囊管结石嵌顿、胆囊肿大、发作至手术时间≥72 h及白蛋白水平降低是患者手术失败的独立危险因素。结石性胆囊炎病理变化主要为胆囊及周围组织炎性浸润，进而导致患者胆囊肿大，出现体温升高及上腹肌紧张等临床症状[14]。而机体长期存在的慢性炎症反应可导致胆囊壁厚度增加，使胆囊与周围组织粘连，增加手术区分胆囊三角解剖结构的难度，从而增加中转开腹的风险[15]。研究表明，胆囊管结石嵌顿是导致胆囊管梗阻的诱因之一，胆汁滞留引起胆囊内压持续升高，若患者结石靠近胆总管，术中分离胆囊管时损伤胆管的风险将增加，且长时间结石持续嵌顿将加重三角区炎性水肿，引起局部粘连，从而增加术中出血、周围组织损伤及胆囊破裂的风险[16-17]。手术时机也是影响LC的关键因素，一般认为，急性胆囊炎出现症状的72 h内胆囊局部水肿且粘连较为疏松，无明显充血，利于进行手术分离[18]；但超过72 h后，随着时间的延长，胆囊在炎症反应的刺激下渗出大量炎症细胞因子和纤维浆液并黏附于胆囊浆膜表面，会加剧三角区域组织充血、水肿及粘连程度[19]。白蛋白具有维持血液渗透压、调节全身炎症反应、缓解氧化压力等功能，其水平降低可导致一氧化氮、花生四烯酸等活性物质损害脏器功能[20]。本研究中失败组患者白蛋白水平较成功组显著降低，提示白蛋白水平可能成为LC结局的预测因子之一。

本研究基于多因素Logistic回归模型中得出的独立危险因素，建立了列线图风险预测模型，对独立危险因素量化评分并计算总分，采用ROC曲线、Harrell concordance index分析法、校准曲线及临床决策曲线对模型区分度、准确度及有效性进行评价，结果显示，C-index为0.756(95%CI：0.684～0.830)，ROC曲线的AUC为0.758(95%CI：0.701～0.815)，提示该模型预测价值较高，可准确区分患者是否手术失败；在模型准确度评价方面，校准曲线提示预测模型的准确度较好；在模型的有效性评价上，临床决策曲线显示本模型净获益值较高，有效性较好。

综上所述，体温≥38 ℃、胆囊壁厚度≥5 mm、腹肌紧张、胆囊管结石嵌顿、胆囊肿大、发作至手术时间≥72 h及白蛋白水平降低是急性结石性胆囊炎患者行LC失败的独立危险因素，临床可参考以上结果并结合患者个体特征制定手术方案。此外，本研究构建的列线图模型对手术失败风险具有一定的预测价值。