公立医院预算与绩效管理一体化探究

陈鉴

（广东省人民医院，广东 广州 510080）

一、国内预算绩效管理一体化制度发展现状

2003年党的十六届三中全会提出“建立预算绩效评价体系”的构想，广东省成为预算绩效改革的先行者，率先探索预算绩效评价的制度建设。同年，广东省办公厅《转发省财厅<关于进一步加强财政支出管理的意见>的通知》（粤府办〔2003〕100号），首次专题部署开展绩效评价工作。

在预算的编制与执行方面，2014年，广东省财政厅发布《关于印发<广东省省级财政资金项目库管理试行办法>的通知》（粤财预〔2014〕107号），首次对财政资金采用项目库管理办法，通过项目库择优遴选项目，编制年度预算或滚动预算，并对项目开展绩效评价。先于我国财政部在《关于印发<中央部门预算绩效目标管理办法>的通知》（财预〔2015〕88号2015）中提到项目库建设。

在预算监控方面，完善指标体系能够有效实现全方位的预算绩效管理，使预算绩效评价更加科学有效。2013年我国财政部发布《关于印发<预算绩效评价共性指标体系框架>的通知》（财预〔2013〕53号），印发了预算绩效评价的共性指标体系作为参考性的框架模式，构建了项目支出及部门支出的共性指标体系框架，用于在设置具体共性指标时的指导和参考。在此指标体系框架的指引下，2018年，广东省财政厅发布了《关于印发<广东省财政预算绩效指标库>和<广东省财政预算绩效指标库暂行办法>的通知》粤财绩〔2018〕3号，建立分行业、分领域的绩效指标和评价标准体系，形成相对完整的指标体系，为全面实施绩效管理提供了强有力的基础依据。

在预算绩效考核结果应用方面，2017年，财政部发布《关于进一步完善中央部门项目支出预算管理的通知》（财预〔2017〕96号），提出“绩效评价结果与项目支出预算安排挂钩”“预算评审情况与部门整体预算安排挂钩”。2019年，广东省财政厅发布了《关于印发<广东省省级财政预算安排“四挂钩”实行办法>的通知》（粤财预〔2019〕153号），在财政部提出的“双挂钩”基础上，提出预算安排“四挂钩”，即将次年预算安排与当年预算绩效评价结果挂钩。次年预算安排与当年项目入库率、绩效评价结果、审计意见、执行进度指标挂钩对未达到要求的按比例进行扣减、调整、撤销等。2020年，广东省财政厅发布了《关于印发<广东省省级财政资金“双监控”管理暂行办法>的通知》（粤财监〔2020〕33号），通过预算执行过程中对预算执行情况和绩效目标实现程度开展的监督、控制和管理活动，进一步深化预算编制执行监督管理改革，加强省财政资金监督和管理，提高预算执行效率和资金使用效率。

二、公立医院预算绩效管理中的问题

2018年9月中共中央印发《关于全面实施预算绩效管理的意见》中明确：“力争用3-5年的时间基本建成全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系，实现预算和绩效管理一体化，着力提高财政资源配置效率和使用效益。”

现阶段，我国公立医院由于缺乏预算绩效一体化管理体系，管理链条尚未完全打通，难以做到横向到底，纵向到边，使得预算管理控制职能未能有效发挥，绩效管理难以落地，项目资金管理未能实现全程管理，具体表现在以下。

（一）管理流程未能全部跟踪，预算目标缺乏刚性

目前的公立医院预算管理仅停留在预算目标编制与审批环节，不能对预算执行情况进行有效控制，并且业务部门对预算执行情况的绩效考评结果不认可。也没有做到对各科室进行监督，更没有对预算结果进行分析，无法将预算与考评结合，以至于无法调动员工积极性，形成恶性循环。

（二）预算编制未纳入医院的战略发展目标

部分医院在实施全面预算管理过程中并未将医院的战略目标和年度目标纳入预算管理工作流程中。预算的编制也仅仅体现在年末预决算的财务报表上。公立医院在推行预算考核时，往往就项目论项目，缺乏对项目具体功能的梳理，缺乏具体可衡量的绩效目标，更没有上升到根据医院发展战略目标来设立预算目标的高度，不能适应绩效考核的深度要求。[1]

（三）预算绩效的组织管理体系亟待健全

完善的预算组织架构是开展绩效预算的保证。[2]部分医院在开展预算管理工作时，其所有相关工作都由财务部门负责。由于财务部门的编制人员无法站在医院内部控制及经营管理的高度，且财务部门作为医院的一个相对独立部门，在平时工作中与临床科室缺乏有效沟通，对人员减增、物资采购等情况均不甚了解，导致其编制的预算难以满足内部管理的需要，更谈不上提高医院的核心竞争力。

（四）绩效评价和考核实施困难

虽然已经建立经济预算与考核制度，但是没有完善的考核评价指标体系，绩效评价指标有待细化、可操作化，尚未实现预算与绩效管理一体化。预算与绩效考核涉及医院的每一项业务活动，每一个员工，核算面广、数据量大并且互相关联。当前预算与考核评价指标体系尚未精细化设置，影响绩效考核工作的进行，增加绩效考核实施的难度。

（五）信息系统尚需完善

目前各医院会计核算系统尚不能满足预算管理要求，未建立完整的预算编制、执行及监控体系。若从财务系统中选取数据作为编制预算的基础，不够完整正确，数据可利用程度不高。大多数医院仍停留在预算绩效管理“单机版”时代，财务系统、HIS系统、人事管理等系统互相孤立，数据之间无法共享互用。[3]随着现代化医院发展要求不断提高，预算管理的科学化和精确化也日趋严格。一体化、信息化的预算管理系统呼之欲出，应运而生。

三、公立医院预算绩效一体化融合的工作措施

随着我国预算绩效管理多年的改革探索，已经基本形成了“预算编制有目标，预算执行有监控，预算完成有评价，评价结果有反馈，反馈结果有应用”的全面预算绩效管理体系。预算绩效一体化即在预算编制、执行、决算及监督等各环节，实行全覆盖的预算绩效“闭合”管理体系。[4]

以预算管理为主线，通过预算管理过程中预算编制、预算执行、预算监督（考评）环节，形成预算管理闭环。

以绩效管理为主线，通过对绩效评估、绩效目标、绩效运行监控、绩效评价结果应用，实现绩效管理对预算管理的全流程的覆盖和预算管理和绩效管理的有机融合。在预算管理的各个环节中融入绩效管理工作措施，实现全过程、全方位、全覆盖的“双环并行”预算绩效管理体系。

由于预算管理起步早，在公立医院中具有较好的执行基础，所以本文以预算管理为主线来融合绩效管理的全流程。具体工作措施如下。

（一）预算编制环节的一体化融合工作措施

在进行预算编制之前，应当考虑绩效的评估，即建立“事前评估”管理机制。通过重点评估各预算项目资金安排的合理性、预算项目的可行性等指标，建立预算项目库。有了项目库，在具体工作当中，管理者才能够通过项目库当中的基础资料等信息，准确掌握项目可能达到的绩效目标，进而实现预算与绩效同步编制；在这样一个大背景之下，业务人员也能够与财务工作人员更加紧密的配合，单位内部的业财融合工作也能够更为顺利地开展。

（二）预算执行环节的一体化融合工作措施

从以往的研究来看，预算的执行通常会遇到诸如项目执行信息更新不及时、监管不到位等问题。因而，在预算执行过程中，为保证预算执行不偏离预算编制的目标，需要考虑增加绩效监控的环节。而管理者在对医疗卫生单位运行情况进行监管的过程当中，需要及时、准确地了解各项业务的进展情况（这里指的是预算项目），诸如项目所处的阶段、项目支付是否合规、项目预算资金是否偏离原预算、项目资金支付情况等等。并且，在预算执行时，将会遇到不可预期的特殊事项或突发情况，一旦有此类状况的发生，可能会对原有预算项目、预算项目资金进行调整，这也就涉及新增、减少项目，或者追加、撤回资金安排等预算管理工作。也就是说，通过绩效监控，能够使管理者有效应对在预算执行时遇到的不确定性事项，并对其加以监控，及时修正偏离绩效目标的内容。使得预算执行过程始终在绩效目标的设定范围内，保障资金安排在一定期限内达到预期的产出和效果，实现预算资金安排的合理使用。

（三）预算监督环节的一体化融合工作措施

预算管理的最后一个环节就是预算监督（考评），即在预算项目完成或年度终了时，需要对预算执行情况进行整体评价，也就是对整体预算的科学性、合理性进行判断。在这一过程当中融入绩效评价指标体系，并将绩效评价结果有效应用到预算监督（考评）当中，能够大大增加预算管理的科学性和合理性。通过标准化的绩效评价指标体系，可以精准、有效地掌握项目资金的支付情况、人员的工作效率、投入产出比、项目的合理性等指标，从而使得各岗位相关人员更加深入地了解医疗卫生单位整体的运转情况，在一定程度上实现公立医院管理的业财融合理念，促使预算管理与绩效管理有效融合。同时，为实践绩效评价结果的应用，也将评价结果反馈到下一个周期的预算编制当中，使得预算绩效一体化管理成为一个闭环的管理体系，实现预算与绩效一体化管理的“双环并行”运行模式。

四、结束语

实现预算与绩效一体化管理体系，是我国政府治理方式的变革。党的十九大报告明确指出：“建立全面规范透明、标准科学、约束有力的预算制度，全面实施预算绩效管理。”由此可见，预算绩效管理的施行，已上升到了政府治理的高度。为积极配合党中央、国务院的工作部署，在公立医院积极开展预算与绩效一体化管理，已成为未来几年公立医院管理工作的战略方向。