宫腔镜治疗宫腔占位伴异常出血疾病88例临床分析*

张 競，张 媛，刘 静，刘红丽，李玉芝

(蚌埠医学院第一附属医院肿瘤妇科，安徽蚌埠 233004)

子宫腔内占位性疾病是妇科常见的疾病之一，如子宫腔内部息肉生成、粘膜下肌瘤形成、分娩后组织残留等都属于此类疾病。绝大多数的宫腔内占位性病变合并有不同程度的子宫异常出血，这也是患者最初就诊的原因。宫腔内占位性病变一般均在超声检查下被发现，性质不明。传统的诊断和处理方法是超声检查和诊断性刮宫或经腹手术，进一步需要病理检查确诊。但诊断性刮宫存在盲区，尤其是绝经后，患者常常将刮出物送检仅为血块、粘液或破碎腺体而无有意义的组织。另外，宫腔占位性疾病多与雌激素水平密切相关，也有一定的恶变倾向，需要针对疾病类型及时做出诊断并施以治疗[1]。

宫腔镜是近年来迅速发展的诊断和治疗子宫腔内占位性疾病的最有效的微创治疗方法，具有直视病灶，准确取检并明确诊断，创伤小，恢复快等优点，使临床诊断准确率得到极大的提高。本文研究选择我科行宫腔镜检查及电切术治疗的88例宫腔占位合并异常子宫出血的病例，回顾性分析宫腔镜下诊断及病理诊断结果，对宫腔镜手术方案治疗宫腔占位性病变的临床效果进行研究，研究情况报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选择2017年5月至2019年6月，我院肿瘤妇科以“宫腔占位”收住入院的患者共88例。年龄21～63岁，平均年龄42岁，其中绝经期妇女4例。患者子宫大小7～12 cm之间，平均9.5 cm。所有患者均因出现不同情况的异常子宫出血而就诊，包括经量增多或不规则阴道出血，合并失血性贫血以及绝经后阴道出血，均无明显腹痛，发热等症状。在超声检查下发现子宫腔内占位性病变，以内膜异常增厚不均、混合性回声或者高回声为主要表现。宫腔内占位病灶大小0.6～6 cm之间，平均3.3 cm。所有患者通过宫腔镜检查同时行电切术治疗，切除组织均经过病理学检查确诊。包括子宫内膜息肉45例、子宫粘膜下肌瘤33例，子宫内膜癌2例，子宫肉瘤1例，妊娠相关疾病4例，宫内异物残留3例。其中2例子宫内膜癌及1例子宫肉瘤患者，经病理证实后经腹行全子宫(或扩大全子宫)切除及双附件切除术。

1.2仪器设备 使用德国STORZ宫腔镜系统，12度连续灌流式宫腔电切镜，国产沈大自动膨宫设备以及STORZ光源及电脑成像系统。膨宫介质为5.0 %的等渗电切液；膨宫压力为10～16 KPa(80～120 mmHg)；电切功率50～70 W。

1.3术前准备 手术均选在患者月经干净后3～7 d进行。合并贫血者经输血纠正贫血后再行手术。术前1 d常规备皮，阴道消毒，口服复方聚乙二醇电解质颗粒清洁肠道等准备。术前1 d探宫腔，扩宫1次，了解评估宫腔情况。所有患者均无明显宫颈口狭窄或扩宫困难的情况。术前30 min静注抗生素1次预防感染。

1.4治疗过程 手术均采用腰麻或腰硬联合麻醉，术中扩张宫颈口至10#扩宫棒。置入双极宫腔电切镜。在超声监护下置入宫腔镜，先行宫腔全面检查，了解宫腔内占位病灶的部位、大小、性质。另外自上而下重点探查宫角部、输卵管开口、颈管内口等重点部位。针对占位病灶不同情况，如有蒂者，先行剪断或切断蒂部，利用有齿卵圆钳等机械性的钳夹取出，无蒂者，用电切环切出凹陷，再机械性钳夹分次取出，最后宫腔镜下电切环继续切割残留根部病灶及部分内膜，直至内膜面平整。电切后电凝创面止血。切出病灶组织送病理检查。记录手术时间，术中出血量，膨宫液用量并评估吸收量(膨宫液总量-桶内及布巾吸收量)。术中密切监视电切环电切位置，深度，范围。密切观察患者各项生命体征，及时发现有无子宫穿孔或液体超负荷反应等相关并发症。术后6～8 h送检血电解质1次。术后静注或口服抗生素1～2 d。术后2～4 d出院，术后1个月起按医嘱门诊复查、随访。

1.5随访 术后1、3、6个月对患者进行门诊随访。随访月经量的改变、有无闭经、有无异常流血等情况及宫腔超声检查有无异常病灶等情况，以患者术后月经量恢复正常，无异常阴道出血，无闭经以及月经减少，超声检查无宫腔占位病灶为标准判定为有效和治愈。

1.6统计学分析 所有诊断均以病理诊断为金标准，数据分析应用SPSS 19.0软件，计数资料以(%)表示，进行卡方检验以及Fisher确切概率法，双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术情况 所有患者手术均顺利完成，未发生如子宫穿孔、周围组织脏器损伤、电解质紊乱或TURP综合征(稀释性低钠血症)等并发症。术毕膨宫液出入量差值均<1 000 mL。手术时间15～100 min，平均39.5 min。术中出血量10～100 mL，平均出血量40～50 mL。术后阴道出血一般1～2 d，均为淡血性分泌物，少数出血者给予肌注缩宫素及止血剂应用。术后给予抗生素预防感染,所有患者术后均恢复良好，术后住院日2～6 d，平均3.5 d。其中经术中病理证实为子宫内膜癌，子宫肉瘤共3例患者，后经腹行全子宫(或扩大全子宫)切除及双附件切除术。

2.2宫腔镜诊断、临床诊断与病理诊断结果符合率对比 所有病例术后标本均做病理检查，宫腔镜检查诊断与病理检查诊断符合率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 宫腔镜诊断、临床诊断与病理诊断结果符合率对比

2.3宫腔镜诊断、临床诊断与病理诊断结果灵敏度与特异度情况 临床诊断、宫腔镜诊断的灵敏度分别为78.1 %、84.3 %，特异度分别为54.2 %、60.0 %。阳性预测值分别为81.9 %、97.2 %，阴性预测值分别为48.1 %、18.8 %。见表2。

表2 宫腔镜诊断、临床诊断与病理诊断结果灵敏度及特异度对比

2.4治疗随访情况 除2例年龄较大绝经后患者失访外，共随访86例，随访率97.7 %。术后1个月、3个月、6个月随访月经情况，包括月经量的改变、有无闭经、有无异常流血等情况及宫腔内超声检查有无异常等情况。分为有效(术后6个月，月经量正常，无异常阴道流血，超声检查宫腔内无异常占位病灶)及无效(月经量无改善或仍有流血)。术后3个月时较随访1个月时经期子宫出血量改善(P<0.05)，术后6个月时较随访1个月时子宫出血量、超声检查宫腔占位也减小或至消失(P<0.05)。宫腔镜电切手术治疗宫腔占位伴异常出血疾病一般于术后6个月时疗效最为明显。见表3、表4。

表3 术后随访1个月与3个月治疗效果情况

表4 术后随访1个月与6个月治疗效果情况

3 讨论

子宫腔内占位性病变是妇科常见的疾病。宫腔占位类型多种多样，绝大多数都伴有异常出血，主要表现为月经的改变，如经量增多，经期延长或不规则，也有少数表现为绝经后阴道流血或血性流液，异常出血往往也是女性患者最易发现以及首次就诊的主要原因[2]。通常情况下，宫腔占位先经超声下诊断，病灶可表现为高回声，低回声或混合性回声。宫腔占位从组织病理学检查来看以良性病变居多，少数为恶性病变。本研究88例宫腔占位病例中，良性病变83例，其中以子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤居多，共占96.6 %；恶性病变3例，占3.4 %。妊娠相关疾病及宫内异物残留共7例，占7.9 %。这与国内学者研究报到结果相近[3]。分析原因与宫腔内腺管萎缩，堵塞，腺体不同程度的扩张增生演变而成。本研究所有病例主要的症状均为阴道异常出血，涵盖生育期至绝经期女性，所以不同年龄阶段女性患者检查发现宫腔占位性病变且伴有阴道出血者，均应引起高度重视，及时就诊。

宫腔占位性疾病多数为增生性病变，但绝经后患者仍有一定的恶变率。宫腔占位已经检查发现后还需尽快明确诊断并治疗。门诊经阴道超声、诊断性刮宫等方法仍有一定的局限性。近年来随着腔镜技术的不断发展，宫腔镜对于宫腔内占位性病变的检查开辟了新途径。宫腔镜下检查具有不进腹腔，创伤小，术后恢复快等优点。宫腔镜可直视宫腔内的情况且具有放大效应，可以非常清晰地了解宫腔占位性病变的部位、性质、大小、数目、范围等，能发现超声发现不了的微小病变，直接摘除病变，为病理检查提供了较好的标本，大大提高了病理诊断的准确率[4]。宫腔镜下对可疑病变准确定位并取检组织，提高了子宫内膜癌的早期诊断准确率。Cooper NA等[5]研究认为，在子宫异常出血的诊断方面，无任何技术可以比宫腔镜更为直观，敏感和特异。宫腔镜的目前已经成为了诊断子宫腔内异常病变的“金标准”，达到了“即查即治”的目的[6]。宫腔电切术对于子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤患者可以从深度和广度上完全切除病灶，更好地保留了生育功能。与临床诊断相比，宫腔镜检查与病理诊断的符合率很高，本研究中宫腔镜对于伴有异常出血的宫腔占位病变总的诊断的平均符合率可达到94.3 %(83/88)。其中子宫内膜息肉95.6 %，子宫粘膜下肌瘤93.9 %，诊断的符合率、灵敏度和特异度均较高。本研究中因子宫内膜癌2例，子宫内膜不典型增生1例，病例数较少，诊断符合率达100.0 %,其他病变诊断符合率也与国内外学者研究报告的符合率相符或接近[7-8]。

宫腔内占位性伴有异常出血疾病常见的原因有子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤等，少数可为子宫内膜癌前期病变或恶性病变。其中子宫内膜息肉是最常见的宫腔占位性病变，本研究88例宫腔占位病变中，病理证实子宫内膜息肉共45例，宫腔镜提示43例，其余2例子宫内膜增生期宫腔镜下表现为增厚凸起样改变。宫腔镜诊断的符合率高达95.6 %。显而易见，宫腔镜可以作为子宫内膜息肉最合适的诊断和治疗方法。本研究中病理证实子宫粘膜下肌瘤共33例，宫腔镜提示31例，宫腔镜诊断的符合率高达93.9 %。另有3例为子宫恶性病变，宫腔镜下即提示相应的病灶表现，经病理证实为2例子宫内膜癌和1例子宫肉瘤，均为绝经后患者。虽然本研究诊断为内膜癌病例数较少，但宫腔镜对于子宫恶性病变，镜下诊断与病理诊断具有高度的一致性。同时我们也可以看出宫腔占位性病变在女性绝经前还是以子宫内膜息肉，粘膜下肌瘤等良性病变为主。而绝经后的女性导致异常出血的宫腔占位常与恶性病变有关[9]。宫腔镜检查有助于准确的鉴别功能性和器质性病变，对早期子宫内膜癌的诊治有相当重要的意义[10]。

在本研究中，所有病例均由同一医师完成宫腔镜的检查及操作，86例患者(2例失访)分别于术后1、3、6个月跟踪随访，随访1个月时患者子宫异常出血的改善状况(经量正常或经量明显减少)者达80.2 %(69/86)。超声下宫腔内无异常占位者达69.7 %(60/86)。部分异常出血改善不明显者可能因术后1个月时间较短，内膜电切创面修复，有新生内膜厚度不均或残存的内膜再次生长所致。部分患者超声下宫腔内仍有异常回声者考虑多为宫腔内积

血、积液情况等可能。随着随访时间的逐渐延长，继续随访至术后3个月和6个月，分别与术后1个月时做比较，患者经量正常或异常出血明显减少者分别达93.0 %(80/86)和98.8 %(85/86)。可见随着随访时间的延长，出血症状改善(经量正常或异常出血明显减少)明显。术后6个月时97.7 %的患者超声检查无异常占位，较术后随访1个月提高。可见宫腔镜诊断和治疗宫腔占位伴有异常出血的疾病有着非常好的手术效果。经过6个月的随访，仅有少数病例仍有少量异常出血，但出血量与术前相比较，此部分患者均反映已经大大地改善了出血症状，未影响生活质量，疗效基本满意。仅有1例表现为月经稀少和闭经情况发生，考虑可能为电切内膜的深度不同，子宫内膜功能层切除较多所致，本研究的患者在术后6个月时基本取得了非常满意的疗效。

综上所述，宫腔镜手术具有微创、直观、准确、方便、安全等优点，子宫腔内占位伴出血性疾病首选宫腔镜手术进行诊治。无论是良性或恶性病变，宫腔镜都可以做到直接观察，直接检出，直接治疗，效果显著，值得在临床诊疗中大力推广和应用。