右腘窝血性囊肿1 例

张晋宁， 杨天翔， 张博文， 陈德胜

（1.宁夏医科大学临床医学院，银川 750004； 2.宁夏医科大学总医院骨科，银川 750004）

1 病历资料

患者，女，50 岁，主因“发现右侧腘窝肿块1年余”入院。1 年前患者无明显诱因发现右侧腘窝处有一肿块，颜色正常，触之较软，约1 cm 大小，患者未重视，也未对其采取专业的治疗措施。后肿块逐渐增大，遂至宁夏医科大学总医院脊柱骨科就诊。

患者神志清，精神可，步入病房，脊柱无侧弯、畸形；双膝关节未见畸形及肿胀，双下肢等长，双膝关节伸直及屈曲正常，浮髌试验（-），内外翻压力应力试验（-），抽屉实验（-），髌骨研磨试验（-），膝关节过伸痛（-），过屈痛（-）；右侧腘窝处可触及肿块，约3 cm×2 cm，柔韧，不可移动，无触痛；双下肢皮肤浅感觉，针刺觉正常，双下肢髂腰肌肌力5 级，双下肢股四头肌肌力5级，双下肢胫前肌肌力5 级，双下肢足拇长伸肌肌力5 级，双下肢小腿肌肌力5 级。双下肢膝、跟腱反射正常；病理反射未引出，双侧足背动脉搏动良好。浅表器官彩超检查结果：右腘窝内侧至小腿上方紧贴腓肠肌内侧头见7.8 cm×3.5 cm×1.8 cm囊性包块，边界清，形态不规则，透声差，可见团絮状等回声。彩色多普勒血流显像（CDFI）：未见血流信号。

患者麻醉后，取俯卧位，右下肢常规碘酒、酒精消毒，铺无菌巾，无菌贴膜护皮，上止血带。具体手术过程：① 切口及显露：右膝关节后内侧“S”型切口，以肿物为中心，作8 cm 切口。切开皮肤、皮下，保护小隐静脉，切开腘筋膜可见腓肠肌内侧头肌腱内一实质性肿物。打开肌腱，发现黑褐色质韧组织被包裹在肌腱内，大小约4 cm×3 cm（图1）。②肿物切除术：自肌腱内将肿物完整剥除（图2），并使用刮匙挠刮囊壁，生理盐水反复冲洗切口，松止血带仔细止血，放置引流管1根。③关闭切口：清点器械物品，逐层关闭伤口，伤口加压包扎。标本送病理检查。术中出血约10 mL。右下肢支具固定，安返病房。

图1 手术图片

图2 手术标本

病理结果显示：（右侧腘窝）纤维组织囊壁样结构，囊内壁未见上皮细胞，囊壁纤维血管组织显示增生并炎性浸润，另见大量血凝块及炎性渗出物，符合腘窝囊肿（图3）。

图3 腘窝囊肿病理图片（HE×10）

2 讨论

腘窝囊肿是一种膝关节周围常见的囊性病变。大多数腘窝囊肿的形成通常是由于腘窝内侧的腓肠肌-半膜肌滑囊膨胀而成，起初由Baker’s报道，故又称Baker’s 囊肿。正常人的腓肠肌-半膜肌滑囊位于半膜肌肌腱和腓肠肌之间，膝关节囊腔与该滑囊通过一名为横孔的结构相通，横孔是位于股骨内侧踝水平的关节囊后部的一个裂缝，大小为4～24 mm。在儿童阶段，横孔通常是闭合的，随着生长发育横孔逐渐裂开[1]。研究[2]发现，对于部分关节无缺口的人群，如果出现腘窝囊肿极有可能是滑膜疝出所致。腱鞘囊肿通常是液体从斜型或水平内侧半月板裂隙渗出形成，其明显的特征是形成很厚的纤维连接组织壁。

当关节腔的压力突然异常增高时，关节内的液体会从横孔穿过，此时滑囊就明显增大，并且由于这种裂隙是一种单向通道，因此会导致囊内液体难以向关节内反流，使得腘窝逐渐增大，很难自行恢复。腘窝囊肿的囊壁是一些增厚的玻璃样变性组织，没有任何可分泌滑液的细胞，因此就更加倾向于腘窝囊肿为物理因素所引起[3]，而关节滑液的形成多与韧带、半月板、关节软骨损伤有关。起初，囊肿较小时患者常自觉无症状，当囊肿逐渐增大时可于腘窝处触及包块，且患者常有一些压迫症状，当活动较剧烈且包块较大时，包块可能出现撕裂现象，此时囊壁周围的毛细血管破裂，会有血液渗出，但一般较为少见。该患者无出血性疾病病史，查体关节无肿胀，极有可能是由于肿块逐渐增大且剧烈活动等原因导致包块囊壁撕裂，撕裂时拉扯囊壁周围毛细血管，使得部分破裂毛细血管渗出的血液流入囊肿内，最终形成血性囊肿。术中发现该包块为囊性包裹的血肿，术后病理检查结果符合腘窝囊肿。在诊断腘窝囊肿时须与肌间血肿鉴别，肌间血肿多继发于肌肉损伤，根据其血肿形成的时间长短不同，其超声影像学表现也各不相同，超声多表现为边界清晰的低回声或无回声区，其横纵断面皆为梭形[4]。

目前，腘窝治疗多为手术治疗，医生根据患者自身情况及囊肿位置采取不同的手术治疗措施。传统手术治疗简单，但伤口较大；关节镜治疗，手术创伤小、术后恢复快，但手术难度稍大，相对周期长，且费用较高。本例患者综合考虑其病情及经济状况，采取传统手术治疗，术后患者恢复良好。为避免复发，患者应减少关节磨损和关节压力负荷，以减少关节内液体生成。为最大程度上减轻患者手术损伤，目前手术治疗腘窝囊肿对于关节镜入路有不同的选择，且术后腘窝囊肿与关节腔的交通口应该缝合还是扩大尚存在争议，希望将来进行更多的随机对照试验来选择出各种手术方式的最佳路径[5]。