不同术式尿道扩张治疗经尿道前列腺电切除术后前尿道狭窄的效果

颜 兵， 赵 娜， 康元朝

（辽宁省丹东市中医院泌尿外科，丹东 118000）

经尿道前列腺电切除（transurethral resection of the prostat，TURP）是临床治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的经典手术方法，但术后易发生尿道狭窄，发生率为2.2%～9.8%，其中最常见的是前尿道狭窄[1-2]。对于尿道狭窄的治疗主要是尿道成形术、尿道狭窄段切除端吻合术、直视下尿道内切术，但远期效果总体不佳，复发率也较高，治疗效果和尿道扩张差不多[3]。S形丝状尿道探子扩张法、经尿道Otis 刀尿道狭窄内切开是目前治疗尿道狭窄的有效方法。本文以TURP 术后前尿道狭窄患者为研究对象，分析S形丝状尿道探子扩张法、经尿道Otis 刀尿道狭窄内切开治疗TURP 术后前尿道狭窄的效果，分析对患者尿流动力学、自主排尿功能及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2016 年 1 月至 2019 年 6 月辽宁省丹东市中医院诊治的60 例TURP 术后前尿道狭窄患者为研究对象，术前均行膀胱尿道造影、尿道镜以确定狭窄长度和程度。

纳入标准：1）均行TURP 术，且术后均发生前尿道狭窄，狭窄段长度＜2 cm；2）本研究经医院医学伦理委员会批准；3）患者签署知情同意书。排除标准：1）因外部原因导致神经源性膀胱、肛门括约肌松弛者；2）因前列腺腺体增生参与导致尿道狭窄者；3）膀胱有肿瘤、巨大憩室等需手术者；4）对伴有尿道瘘、尿道畸形等其他严重尿道疾病者；5）有本研究手术禁忌证者；6）中途退出本研究者。按照治疗方法将患者分为研究组（29 例）和对照组（31 例）：研究组年龄 58～74岁，平均年龄（65.67±4.68）岁；病程 3～9 个月，平均病程（5.69±2.18）个月。对照组年龄 60～77 岁，平均年龄（66.72±4.66）岁；病程 4～11 个月，平均病程（6.27±1.42）个月。两组患者的年龄、病程差异均无统计学意义（P 均＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 研究组 行S 形丝状尿道探子＋硬质尿道探子扩张术。患者行椎管内麻醉后，取截石位，将F18 号0°尿道膀胱镜经过尿道外口置入，在尿道膀胱镜的直视下，确定尿道狭窄处，将斑马导丝经过膀胱镜操作孔置入膀胱，采用S 形丝状尿道探子，循着斑马导丝，在尿道外口处，将尿道扩张至F20，丝状探子留置约5 min 后，将丝状探子及导丝拔除，采用金属尿道探子将尿道扩张至F24，金属尿道探子保留约10 min 后拔除，经过尿道外口将F20 Foley 三腔尿管置入并保留，并连接冲洗引流袋。

1.2.2 对照组 行经尿道Otis 刀尿道狭窄内切开＋硬质尿道探子扩张术。患者行椎管内麻醉后，取截石位，将斑马导丝置入膀胱的操作同研究组，将F6 尖端开口的输尿管导管经过斑马导丝置入膀胱，若尾部流出尿液，则提示导丝在膀胱内，将膀胱镜退出，经过尿道外口将Otis 刀循着斑马导丝置入，分别在尿道狭窄环3、9、12 点处，在斑马导丝引导下，将瘢痕组织切开，以超过近端狭窄环0.5 cm 为长度，直视下可见狭窄环外疏松结缔组织为深度，Otis 刀从尿道狭窄段进入膀胱，确定尿道没有狭窄，将Otis 刀退出，并将斑马导丝拔除，采用金属尿道探子将尿道扩张至F24，将尿道探子拔除，经过尿道外口将F20 Foley三腔尿管置入并保留，连接冲洗引流袋。

术后处理：两组患者术后均持续冲洗膀胱24 h，尿管保留1 个月后拔除，在尿管拔除后需定期进行尿道扩张，首月1 周1 次，次月2 周1次，第3 个月在月末1 次。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期相关指标 比较两组患者手术时间、住院时间、治愈率、尿失禁、尿潴留、自主排尿、排尿困难、排尿成功的发生率，排尿成功率=（自主排尿+排尿困难）例数/总例数×100%，排尿时间＜3 min 且连续不延迟为自主排尿，排尿时间＞5 min，且自觉需作很大努力才能将尿液排出，或初始排尿不延迟，但排尿过程时断时续，排尽尿液全程＞3 min 为排尿困难。

1.3.2 尿流动力学指标 比较两组患者术前（术前 1 d）、术后（术后 3 个月）最大尿流率（Qmax）、膀胱残余尿量（post-voiding residual volume，PVR）。

1.3.3 生活质量综合评定问卷 （GQOLI-74）[4]比较两组患者术前、术后3 个月GQOLI-74 评分，GQOLI-74 包括物质生活状态（4 个条目）、躯体功能（5 个条目）、社会功能（5 个条目）和心理功能（5 个条目）共4 个维度，评分越低提示患者的生活质量越差。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，计数资料以例数或构成比（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher 精确概率法；计量资料以均数±标准差（）表示，治疗前后比较行配对 t 检验，两组间比较行独立样本的t 检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较

研究组患者的手术时间、住院时间均短于对照组（P 均＜0.05）；研究组与对照组患者的治愈率、尿失禁、尿潴留发生率、排尿成功率差异均无统计学意义（P 均＞0.05）；研究组的自主排尿率（93.10%）高于对照组（58.06%）（P＜0.05），研究组的排尿困难率（6.90%）低于对照组（32.26%）（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者围术期相关指标比较

2.2 两组患者术前、术后尿流动力学指标比较

术前两组患者Qmax、PVR 比较差异均无统计学意义（P 均＞0.05）；术后两组患者 Qmax均升高，且研究组 Qmax高于对照组（P 均＜0.05）；术后两组患者PVR 均降低，且研究组PVR 低于对照组（P均＜0.05），见表 2。

表2 两组患者术前、术后尿流动力学指标比较（）

表2 两组患者术前、术后尿流动力学指标比较（）

组别nQmax/（mL·s-1）PVR/mL术前 术后 t 值 P 值 术前 术后 t 值 P 值研究组 29 3.93±1.15 21.17±2.29 36.230 ＜0.001 263.98±49.70 13.48±3.53 27.074 ＜0.001对照组 31 4.25±1.44 17.53±1.85 31.539 ＜0.001 255.96±55.14 25.71±5.28 23.144 ＜0.001 t 值 0.947 6.793 0.590 10.472 P 值 0.348 ＜0.001 0.557 ＜0.001

2.3 两组患者术前、术后3 个月GQOLI-74 评分比较

术前两组患者物质生活状态、躯体功能、社会功能、心理功能评分差异均无统计学意义（P均＞0.05）；术后3 个月两组患者物质生活状态、躯体功能、社会功能、心理功能评分均升高，且研究组上述指标均高于对照组（P 均＜0.05），见表3。

表3 两组患者术前、术后3 个月GQOLI-74 评分比较（，分）

维度 时点 研究组（n=29） 对照组（n=31） t 值 P 值物质生活状态 术前 49.34±5.59 50.21±5.79 0.591 0.557术后 61.34±4.88 55.68±6.06 3.968 ＜0.001 t 值 8.709 3.634 P 值 ＜0.001 ＜0.001躯体功能 术前 49.74±5.39 48.49±6.48 0.809 0.422术后 66.25±6.32 55.43±6.72 6.414 ＜0.001 t 值 10.704 4.139 P 值 ＜0.001 ＜0.001社会功能 术前 49.46±6.27 49.58±5.39 0.080 0.937术后 63.93±5.58 55.66±7.47 4.832 ＜0.001 t 值 9.284 3.675 P 值 ＜0.001 ＜0.001心理功能 术前 50.95±5.39 51.53±5.31 0.420 0.676术后 67.96±6.64 58.61±6.54 5.493 ＜0.001 t 值 10.711 4.679 P 值 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

BPH 是常见的中老年疾病，随着年龄的增长其发生率也不断增加，前列腺增大会导致膀胱出口梗阻、排尿困难，引起肾积水，损害肾功能[5]。TURP是治疗BPH 的金标准，手术损伤较小，患者痛苦少，且恢复快，但易发生尿道狭窄[6]。尿道狭窄治疗难度较大，且术后复发率较高，引起尿道狭窄的原因有先天性疾病、肿瘤、尿道手术、直肠手术等，TURP 术后尿道狭窄的原因与手术操作损伤、腺体残留、术后留置尿管过粗或者时间过长等有关[7-8]。TURP 尿道狭窄一般在术后1 年内发生，术后4～6 个月为高发期，其临床表现主要有排尿不畅、尿潴留等[9]。前尿道狭窄中治疗最棘手的部位是阴茎部与球部交界处[10-11]，因此处有生理性弯曲，内镜置入或导尿过程可对黏膜造成损伤；导尿管由于长时间在弯曲处压迫，造成黏膜缺血、坏死；导尿管远端如果没有固定牢固，反复滑动会加重损伤弯曲处；患者自身血供较差，常规内镜切开或者尿道扩张会增加复发率。

尿道狭窄治疗的目的是减轻或消除排尿梗阻[12]。行S 形丝状尿道探子扩张法中采用的S 形尿道扩张器的曲线，和男性尿道的生理弯曲相似，因而在扩张时相对更容易，能够减少对黏膜的损伤，在扩张时需要注意循序渐进，不能一次性将尿道扩张过大，减少对尿道的再次损伤[13]。Otis 刀尿道狭窄内切开是尿道狭窄的经典治疗方法，具有创伤小、可重复手术、患者恢复快、疗效好等优点，操作简单，且安全性也较高，一般在尿道狭窄环3、9、12 点处进行切开，切开过程中注意切开的长度和深度要适当，但要提醒患者术后有尿失禁、尿潴留的风险[14]。本文研究组患者治愈率与对照组差异无统计学意义，表明两种术式对TURP 术后前尿道狭窄患者的治疗效果相当。研究组无尿失禁、尿潴留，对照组尿失禁、尿潴留的发生率为3.23%、9.68%，表明Otis 刀尿道狭窄内切开有发生尿失禁、尿潴留的风险。本文研究结果还显示，研究组患者的手术时间、住院时间均短于对照组，自主排尿率高于对照组，排尿困难率低于对照组，表明S 形丝状尿道探子扩张法操作更为简单，患者术后恢复更快，且能够更快恢复自主排尿功能。分析原因在于，S 形丝状尿道探子扩张法的扩张曲线和男性尿道生理弯曲类似，因此在扩张的时候不易对其他组织造成损伤，患者排尿功能恢复更好。

尿流动力学依靠电生理学和流体力学的基本原理，采用计算机及传感技术通过对尿路流率、各部压力、生物电活动进行检测，进而评估尿道及膀胱功能状态，可对膀胱出口梗阻程度和逼尿肌功能进行准确判定[15-16]。本文术后两组患者Qmax均升高，且研究组高于对照组；术后两组PVR 均降低，且研究组低于对照组。结果表明，S形丝状尿道探子扩张法可更明显改善尿流动力学。本文还采用GQOLI-74 量表评估患者的生活质量，结果表明，术后3 个月两组患者物质生活状态、躯体功能、社会功能、心理功能评分与术前比较均升高，且研究组高于对照组，可见S 形丝状尿道探子扩张法能够更好地改善患者的生活质量。

综上所述，两种术式均可治疗TURP 术后前尿道狭窄，S 形丝状尿道探子＋硬质尿道探子扩张术患者治疗时间、住院时间较短，且无尿失禁、尿潴留的风险，可有效改善患者尿流动力学及生活质量，恢复自主排尿功能。