子宫瘢痕厚度对CSP 患者手术方案选择的临床价值

王 荟， 苏 婧， 周童童， 马鸿云

（1.宁夏银川市妇幼保健院，银川 750001； 2.宁夏回族自治区人民医院，银川 750002）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，仅限于早孕期（≤12周）。随着妊娠的进展，种植在子宫瘢痕处的孕囊会不断向子宫肌层发展，可与子宫肌层粘连、植入、穿透，导致子宫穿孔、破裂，发生难以控制的大出血甚至切除子宫[1]。近年来，因社会和个人因素以及“二孩”政策的放开，剖宫产率逐渐提高，瘢痕妊娠的发生率也随之急剧升高，对广大妇女的身心健康造成了巨大威胁[2-3]。CSP 的治疗主要以手术为主，近年来宫腔镜、腹腔镜技术因其诊治一体的优势被广泛应用。目前，CSP 的分型方法众多，但却缺少能够指导手术方案选择的简单实用的标准。本文采用瘢痕处厚度作为选择手术方式的依据，不同厚度选择相应的手术方案，并对患者术中、术后情况进行分析，以期探讨瘢痕厚度对剖宫产瘢痕妊娠手术方式选择的指导价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集 2016 年 2 月 1 日至 2020 年 2 月 1 日于宁夏回族自治区人民医院妇科明确诊断，并根据瘢痕厚度分组直接进行手术治疗的CSP 患者114 例。根据术前超声测量子宫瘢痕处厚度将患者分为 3 组：A 组（27 例），瘢痕处厚度＞3 mm；B组（51 例），瘢痕处厚度为 1～3 mm（包括 1 和3 mm）；C 组（36 例），瘢痕处厚度<1 mm 或肌层不连续。本次研究已通过我院伦理委员会审查，患者均在诊断CSP 后详细告知本次治疗方案所带来的风险及获益，并签署病情知晓同意书及手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 依据剖宫产史及彩色多普勒阴道超声诊断标准确诊，参考《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》[4]，超声检查表现为：（1）子宫腔内、宫颈管内空虚，未见妊娠囊；（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产术手术切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；（3）子宫前壁肌层的连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄甚至消失；（4）彩色多普勒血流显像提示，妊娠囊周边高速低阻血流信号。

1.2.2 治疗方法 A 组患者实施宫腔镜下妊娠病灶切除术；B 组患者实施腹腔镜监护下宫腔镜下妊娠病灶切除术；C 组患者实施腹腔镜下妊娠病灶切除术。

1.3 观察指标

观察并记录患者术中出血量、手术时间、术后血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β-HCG）降至正常的时间、月经复潮时间、住院天数、二次手术率及术后介入率。

1.4 治愈标准

术后4 周内患者血β-HCG 降至正常，无阴道出血症状，超声提示宫腔内异常回声消失[5-6]视为治愈。

1.5 统计学方法

数据采用 SPSS 22.0 软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析（ANOVA）；偏态分布的计量资料以中位数和四分位数间距［M（QR）］表示，组间比较采用 Kruskal-Wallis H 检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者临床资料比较

114 例CSP 患者均严格按瘢痕厚度分组给予直接手术治疗。各组患者的年龄、剖宫产次数、距前次剖宫产时间差及术前血β-HCG 水平差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表 1。

表1 各组患者临床资料比较

2.2 各组患者手术指标比较

A、B、C 三组术中出血量、手术时间及住院时间的差异均有统计学意义（P 均＜0.05），见表 2。

表2 各组患者治疗情况比较

2.3 各组患者术后情况比较

A、B、C 三组患者中分别有 1 例、2 例、2 例患者，因术后血β-HCG 下降不理想给予甲氨蝶呤50 mg 肌注保守治疗后好转。B 组中有1 例患者因药物流产后大出血由外院转入我院，术后6 h下床活动后再次出现阴道大量出血，故行双侧子宫动脉栓塞术；C 组有2 例患者术中因子宫肌层较糟脆且较易渗血致创面缝合止血不满意，转行双侧子宫动脉栓塞术。三组患者均未行子宫切除，无术后严重并发症发生，无二次手术。其中86.00%的患者的血β-HCG 可在术后4 周内恢复正常，89.50%患者可在术后8 周内月经来潮。A、B、C 三组患者治疗后治愈率分别为96.30%、94.10%和88.89%，总体治愈率达92.98%（106/114）。

3 讨论

CSP 是一种罕见的异位妊娠类型，妊娠物植入前次剖宫产瘢痕处的肌层中，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织包围，目前发病机制不详，但随着妊娠的持续，可能引起大出血、子宫破裂、弥散性血管内凝血甚至危及生命等严重并发症，故尽可能在早孕期诊断并及时终止妊娠至关重要。CSP 的治疗方式主要分为药物治疗和手术治疗。药物治疗多采用杀胚药物，其治疗效果缺乏循证依据，不能作为 CSP 的首选治疗方法[3]。随着微创手术技术的迅速发展，宫、腹腔镜手术以其诊疗一体的优势被广泛应用，且效果确切。CSP 的治疗方式众多，但国内外尚未形成统一诊断和治疗标准，尤其缺乏方便、有效的参考指标以指导个体化手术方式的选择。超声作为诊断CSP 的主要手段，具有费用低、敏感度高等优点，其对瘢痕厚度的测量难度小，数据容易获取，且瘢痕厚度与子宫破裂、大出血具有直接关系，因此本研究探讨瘢痕厚度对CSP 手术治疗方式选择的指导价值有重要的临床意义。

子宫前壁下段肌层厚度作为CSP 分析标准之一，在指导临床工作中占据着较为重要的参考价值，并可反映子宫瘢痕处受损程度。有研究[7]表明，当子宫下段肌层厚度<1 mm 或肌层不连续时，发生瘢痕处妊娠破裂的风险显著增加。一旦发生子宫破裂或胎盘植入性出血，将危及患者的生命，处理比较被动，有可能需急诊切除子宫，使患者丧失生育功能。也有研究[8]显示：子宫瘢痕在2.1～4.0 mm 时，发生子宫破裂的风险较小，而当瘢痕厚度为 0.6～2.0 mm 时，发生瘢痕破裂的可能性较高。因此理论上当瘢痕厚度>3 mm 时，可直接行清宫术。但在临床实践中发现，即使瘢痕厚度>3 mm，但妊娠子宫大且软，加之包块生长方向、血运情况均不明确，清宫时穿孔、漏吸的风险较高，一旦子宫穿孔或破裂将导致严重后果。尽管超声引导下清宫可降低穿孔及漏吸的发生率，但仍无法对清宫的有效性和安全性提供强有力的保障。有研究[9-10]通过分析59 篇文献中112 例CSP 患者的治疗方式，发现21 例内生型CSP 患者直接行清宫术治疗，其中有5 例（23.8%）不需要进一步治疗。其余16 例（76.2%）中，3 例出现严重出血，需要急诊行子宫切除术，其余需要给系统性甲氨蝶呤治疗或开腹行切口妊娠病灶清除术。所以，临床上CSP 患者直接行清宫术风险高，不作为首选的治疗方法。随着宫、腹腔镜技术的飞速发展，以其可视性、操作性强的优势被临床广泛应用。对于CSP 的治疗，宫腔镜的应用可最大限度弥补清宫术的不足，其多适用于内生型CSP 的患者，可在镜下进一步明确诊断，准确定位妊娠组织附着部位，亦可使术者清楚地看到妊娠囊种植部位血管的分布，有利于明确诊断，并且可在镜头直视下将妊娠囊从子宫壁分离，直接对出血的血管进行电凝止血。本课题组前期的一项研究[11]也为此观点提供了临床依据。因此，结合临床经验及本研究结果，推荐对瘢痕厚度＞3 mm的患者实施宫腔镜下妊娠病灶切除术。

结合临床经验，本课题组还发现，当瘢痕厚度<1 mm 或肌层不连续时，通常伴有包块外凸，发生瘢痕处妊娠破裂的风险显著增加，且病灶周围血运丰富，单纯切除妊娠病灶出血风险较高，且宫腔镜无法缝合止血，故推荐直接行腹腔镜下妊娠病灶切除术。另外，腹腔镜直视下可对缝合、止血效果进行评价，若止血效果不满意，可术中或术后直接行子宫动脉栓塞，以避免发生预料之外的大出血致二次手术，给患者的身心及经济造成一定程度的损害，亦可降低因非计划二次手术所致的医患纠纷发生率。同时腹腔镜具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，手术中全部切除病灶，并对子宫进行修补，使患者术后血β-HCG 值快速降至正常范围。当瘢痕厚度为1～3 mm 时，多数患者可行单纯宫腔镜下妊娠病灶切除术，但因瘢痕处较薄，对术者宫腔镜操作技术有很高要求。若无法完全切除妊娠病灶，可导致术后β-HCG 下降不理想或包块持续存在。当宫腔镜下妊娠病灶切除过程中发生瘢痕处破裂时无法进行修补，腹腔镜直观、微创、效果确切，同时可观察盆、腹腔内情况，但对子宫下段缝合技术有较高要求，故宫、腹腔镜联合手术，可使子宫内、外同时达到解剖恢复效果，降低再次妊娠发生瘢痕处妊娠和切口及子宫破裂的风险。因此，推荐行腹腔镜监护下宫腔镜下妊娠病灶清除术。

2016 年中华医学会妇产科学分会计划生育学组提出：为了有利于临床的实际操作，建议根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[4]，从而指导治疗方案的选择。近年来随着核磁技术的发展，发现 MRI 检查对GSP 诊断符合率亦较高，尤其对绒毛植入的诊断符合率较超声高，且更能清晰地显示孕囊、子宫及与其周围组织结构的关系，更有利于指导临床医生治疗合适治疗方案[12]。临床实践中发现，彩超结果仅能作为参考，且在基层医院可能存在超声水平有限等问题，致分型困难。但对于瘢痕厚度的测量则技术难度小、数据易获取，本研究结果证明，依据瘢痕厚度推荐个体化手术治愈率较高，提示瘢痕厚度是剖宫产瘢痕妊娠手术方案选择的重要参考指标，对临床医生制订个体化手术方案具有较高的指导价值，尤其对基层医院而言。因此，根据瘢痕厚度制定手术方式方便可行、切实有效，同时能达到患者受益最大化的临床预期。