非瓣膜性心房颤动患者临床特征分析

杨国艳， 薛 莉

（1.吴忠市人民医院心内科，吴忠 751100； 2.宁夏医科大学总医院心血管内科，银川 750004）

非瓣膜性心房颤动（NVAF）是一种临床上常见的心律失常，随着社会发展与人口老龄化加剧，心房颤动（房颤）患者在不断增加，其缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4~5 倍，且将导致近 20% 致死率及近60% 致残率，严重影响人们的生活与健康。无论是否抗凝治疗，亚裔房颤患者均较非亚裔患者更易发生缺血性脑卒中[1]。随着医学技术的发展，NVAF 的病因谱及治疗也发生了变化。本文对472 例NVAF 患者的临床特征、治疗方法及临床转归进行回顾性分析，以期为NVAF 的合理治疗及改善预后提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集 2017 年 6 月至 2019 年 6 月宁夏医科大学总医院内科诊断为NVAF 的患者共计472例，记录所有患者的性别、年龄、合并疾病、房颤类型、病程。

1.2 分组

1.2.1 房颤类型 依据房颤的持续时间将患者分为阵发性房颤和持续性房颤两种类型：（1）阵发性房颤：间歇发作、可自行转复为窦性心律，其发作持续时间多小于 48 h，一般小于7 d。（2）持续性房颤：房颤不能自动转复，持续时间大于7 d。

1.2.2 血栓栓塞危险评分（CHA2DS2-VASc） 根据《2016 年ESC 房颤抗凝指南》推荐的CHA2DS2-VASc 进行评分及分组：高血压、糖尿病、心力衰竭、年龄为65～74 岁、血管疾病、女性各为1 分，年龄≥75 岁、卒中各为2 分。最高积分为9 分，积分0 分为低危组，1 分为中危组，≥2 分为高危组。

1.3 方法

1.3.1 超声心动图检测 使用美国GEvivid7 型超声心动图诊断仪，测量每位患者的心脏指标：左房内径（LAD）、左室舒张末内径（LVEDd）及射血分数（EF）值。女性LAD 高于37 mm 即为左房增大，男性高于39 mm 即为左房增大。女性LVEDd 高于50 mm 即为左室增大，男性高于55 mm即为左室增大。EF 值<40%即为心力衰竭。

1.3.2 记录、分析 （1）分析中危组及高危组患者分布情况、抗凝治疗情况及新型口服抗凝药物（NOAC，药物为利伐沙班或达比加群酯）治疗状况；（2）分析阵发性房颤与持续性房颤患者行导管消融术治疗状况；（3）分析低危组、中危组、高危组患者不同抗凝情况下栓塞事件发生情况。

1.4 统计学方法

数据采用 SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示；计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

纳入研究的472 例NVAF 患者，年龄31～89岁，平均年龄（67.29±10.34）岁。其中 65～74 岁患者最多，占37.5%，并且以男性多见（65.7%）。阵发性房颤患者占61.2%。NVAF 患者的病程长短不一，病程≤1 年的患者最多（70.1%），其次是病程为 1～5 年（23.3%），见表 1。

表1 非瓣膜性心房颤动患者的临床特征

NVAF 患者大多有一种及以上的合并疾病，占前4 位的合并疾病依次为高血压、冠心病、糖尿病和心力衰竭，见图1。

图1 非瓣膜性房颤合并症状况

2.2 CHA2DS2-VASc 及抗凝治疗情况

根据CHA2DS2-VASc 的评分标准，低危组56例（11.9%），中危组 89 例（18.9%），高危组 327例（69.2%）。共有416 例中、高危患者需要抗凝治疗，临床实际进行口服药物抗凝治疗者为152 例（36.5%），其中口服传统抗凝药物华法林治疗者78 例（51.3%），口服 NOAC 者 74 例（48.7%）。行经皮左心耳封堵术者10 例（2.4%）。

2.3 脑及体循环栓塞事件发生情况

472 例 NVAF 患者中，有 121 例（25.6%）发生脑或体循环栓塞事件。对416 例中、高危患者不同抗凝情况下栓塞发生率进行了比较，无抗凝治疗组患者栓塞发生率高于华法林治疗组及NOAC 组（P 均＜0.05）；华法林组与 NOAC 组患者栓塞发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 中、高危患者不同治疗组栓塞发生率比较

2.4 导管消融治疗

纳入的472 例患者中，接受导管射频消融术治疗者155 例（32.8%），其中阵发性房颤占70.3%。阵发性房颤患者转复成功率高于持续性房颤（P＜0.05），见表 3。

表3 不同类型房颤的导管消融术治疗效果比较［例（%）］

3 讨论

房颤是最常见的心律失常之一，NVAF 是房颤的主要类型，临床最常见，且NVAF 患者的患病率随年龄增加而增加，发生脑卒中的风险明显高于非房颤患者，严重影响患者的健康和生命。流行病学研究[2]发现，房颤的发生率为0.74%，且房颤的发病率呈增长趋势。

本研究结果显示，NVAF 患者的平均年龄为67 岁，老年患者（年龄≥65 岁）所占比例为64.6%。有研究[3]表明，男性房颤患病率为女性的1.5 倍。本研究亦发现男性患者多见，占65.7%，因此，老年男性是预防NVAF 患病的重点人群。绝大多数NVAF 患者存在一种及以上的合并疾病。流行病学研究[4]发现，56%房颤的发生可被一个及以上的常见危险因素解释。本研究结果显示，NVAF常见合并疾病排名前4 位依次为：高血压、冠心病、糖尿病和心力衰竭，考虑与近年来高血压及糖尿病的发病率明显升高有关。高龄、遗传因素、性别差异等不可调控因素和高血压、冠心病、糖尿病、阻塞性睡眠障碍等可调控因素均可导致患者心房电重构和结构重构，出现左心房扩大和（或）心室扩大，进而出现心力衰竭。本研究显示，所有患者的平均LAD 轻度扩大，其中64.4%的患者出现左房增大，12.7%的患者出现左室增大，7.6%的患者出现左室EF 值降低。有研究[5]表明，慢性房颤可使心房扩大，进而导致心房发生结构及功能重构，多数患者在就诊时常伴有左房的扩大。左心房的结构大小不仅是房颤的预测因素，也与房颤的稳定性呈正相关，扩大的心房使房颤更容易发生并维持。而心衰和心肌缺血等原发心血管疾病则与房颤互为因果、相互促进，使疾病进展加速和恶化。

房颤是脑卒中及体循环栓塞的独立危险因素，预防血栓栓塞是房颤治疗策略中的重要环节。根据CHA2DS2-VASc 血栓栓塞风险评分系统进行血栓危险分层，及时准确识别高危患者并进行抗凝策略，以减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后。根据2012 年欧洲房颤抗凝治疗指南，对于卒中风险CHA2DS2-VASC 评分≥1 分的患者，均应给予抗凝治疗。华法林可使NVAF 患者血管栓塞的年风险率降低至 1.66%。中国需要接受抗凝治疗的房颤患者中，只有10%接受了抗凝治疗[6]。本文研究显示，根据CHA2DS2-VASc 血栓栓塞风险评分，中、高危的患者占绝大多数（88.1%），这些中、高危患者均需要抗凝治疗，而口服药物抗凝治疗率仍然较低（36.5%）。由2016 年欧洲心脏病学会（ESC）心房颤动指南推荐：鉴于NOAC 的安全性更佳，无须频繁监测国际标准化比值（INR），推荐适宜抗凝的心房颤动患者优先选择一种NOAC 替代维生素 K 拮抗剂用于初始治疗[7]。本研究发现，口服抗凝药物的中、高危NVAF 患者中，口服华法林治疗者占51.3%，口服NOAC 者占48.7%，高于国内报道[8]的NOAC 临床使用率（28.0%），说明NOAC 在临床上的应用越来越广泛。

本研究对中、高危患者不同抗凝情况下栓塞发生率进行了比较，无治疗组栓塞事件发生率高于华法林治疗组及NOAC 组，华法林治疗组栓塞发生率与NOAC 组无差异。因此，NVAF 抗凝治疗可减少血栓栓塞事件发生，中、高危患者均应给予药物抗凝治疗，且NOAC 正逐渐取代华法林成为中、高危NVAF 患者抗凝的主要药物。2020年欧洲心脏病学会心房颤动指南已将NOAC 抗凝治疗推荐等级上升为Ⅰ级[9]。对于不适合长期抗凝治疗、长期抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件或出血风险高的患者，可行经皮左心耳封堵术[2]。目前经皮左心耳封堵术被认为是预防或减少房颤患者血栓栓塞事件的新型策略。本研究中有10 例患者行经皮左心耳封堵术，表明该治疗策略已在临床中积极应用。

近年来，经导管消融治疗在房颤患者维持窦性心律和改善生活质量等方面优于抗心律失常药物治疗，这些结果为导管消融作为阵发性房颤一线治疗提供了科学依据[10-11]，在持续性房颤治疗中的作用也得到了肯定[12-13]。本研究纳入的472例患者中，接受导管消融治疗者占32.8%，其中阵发性房颤占70.3%。阵发性房颤复律成功率高于持续性房颤，表明导管消融治疗房颤在临床中已开始推广应用，并逐渐成为阵发性和持续性房颤节律控制的重要手段。