DRG支付方式改革对医院成本核算的影响研究

耿洪

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

一、引言

随着医疗改革持续深入，医院推广DRG医保支付方式能够降低医疗费用、控制医疗成本、提高医疗质量，实现经济效益增长的发展目标。医疗费用管控要求提升，使医院的成本管理压力增加，因此医院在成本管理工作中，需要加大成本核算方法的研究力度，进一步加强医疗成本控制。

二、DRG医保支付方式概述

DEG医保支付方式主要根据病患的自身特点及具体医疗特征，包括性别、年龄、病症、临床诊断、住院天数、疾病严重程度、手术、并发症等，按照疾病诊断的相关分组标准对病患进行分组，在此基础上，有效确定医院补偿金额，DRG支付方式是目前较为先进的一种支付方式。医保机构根据相关疾病诊断分组支付标准和医院进行结算支付。医院在收治医保参保病患后，医保机构根据此病患诊断的分组付费标准，将相关费用支付给医院，如存在结余，医院可留用处理，如实际费用超出标准费用，则由医院自行承担超出部分。

三、医院成本核算现状及方式

（一）医院成本核算现状

当前，医院需要根据相关制度要求，在科室成本的基础上，促进医疗服务项目的成本核算工作有序开展，在叠加医疗服务项目的成本核算后，计算病种成本。不少医院在成本核算方面存在诸多影响因素，如信息化程度较低等，对医疗服务项目成本核算工作的开展造成影响，使相应病种成本测算的精确性无法得到有效保障。

DRG支付标准的制定会对医院成本管理模式和盈利状况造成极大影响，随着DRG支付方式改革进程的推进，医院加强成本费用控制势在必行，必须确保医疗成本有效降低。DRG支付方式能够在医院运营管理中充分发挥经济杠杆的作用，能够有效提高医院医疗水平、增强病患治疗服务意识，并在医疗质量和安全得到有效保障的情况下，有效合理地控制内部医疗成本。

（二）医院成本核算变化

随着医疗支付制度改革的深入实施，医院在科学划分医院成本对象的同时，还要有效规范成本核算工具、原则和分摊的方式。目前可将医院成本核算划分为医疗服务项目成本核算、科室成本核算、病种成本核算、诊次和床日成本核算等。科室成本核算制度可划分为医疗技术类、临床服务类、行政后勤类、医疗辅助类等，并统一各科室的成本归集、成本范围、成本分摊等内容［1］。另外增设成本管理内容能够加大成本核算力度，合理制定医疗服务价格，使医院运行管理水平及运行绩效有效提升。医院在医院医疗服务项目收费价值制定、可获得的财政补助金额、按病种的付费标准制等环节中，成本测算能够为相关环节的工作开展提供可靠、准确的数据和信息支撑。医院成本管理工作面临着极大的挑战，目前不少医院的分摊规则及成本核算方式未发生变化，因此医院成本核算工作仍在原有的基础上开展。

（三）主要病种成本核算方式

现今医院采用的主要病种成本核算方式包括费用成本转化法、自上而下法、自下而上法三种。

费用成本转化法首先需要确定服务单元，在此基础上，将实际成本与各服务单元的发生费用进行比对，确定各服务单元的成本费用率，从而对医院全部患者成本进行计算；其次根据各病种组中每个服务单元的成本费用情况，计算其平均成本。与另外两种核算方法相比，费用成本转化法具有核算方法简单易行、操作性强的特点，在提高医院内部管理水平，推进付费改革的过程中，费用成本转化法计算出的核算结果能够作为重要的参考依据。

自上而下法首先要求对科室采取全成本核算及二级分摊，然后在此基础上根据相应规则，针对病患诊疗过程中所产生的手术麻醉、各类病房、ICU等服务项目成本，以及治疗、检查等服务项目成本进行直接分摊，并充分利用现有的流程制度和核算成果。自上而下法能够简化分摊过程，但从成本核算角度出发，自上而下法在提高医院成本管理水平方面缺乏参考价值。

自下而上法是对医院的所有医疗服务项目进行成本核算，并叠加各病种所涉及的服务项目成本、材料成本以及单独收费药品。自下而上法需要采取精细化核算，因此很大程度上受医院临床路径标准化及信息系统建设力度的影响，同时自下而上法这一核算方法的核算工作量较大。

四、基于DRG支付方式的病种成本核算方法

在DRG支付方式改革背景下，医院需要进一步确保病种成本核算方法能够更好地满足改革持续推进的需求，医院可以应用以下两种核算方法。

（一）医疗服务项目叠加法

基于临床路径的医疗服务项目叠加法主要根据临床路径所涉及的医疗服务项目的成本进行叠加，在此基础上计算病种成本，并以成本核算结果作为核算基础。病种成本包括病患者从入院到出院期间所产生的所有费用，同时病种成本核算涉及所有药品成本、医疗服务项目成本以及可单独收费材料成本等［2］。

（二）基于全成本核算的病种成本法

目前医疗服务成本在范围及内容方面可以划分为完全成本和不完全成本两种。基于全成本核算的病种成本法应建立在科室全成本核算的基础上，核算DRG病组成本及医疗服务项目成本。完全成本法能够对逐级结转和分摊各成本项目，使医技类、临床服务类、行政后勤类、医辅类等核算单元的完全成本得以产生。

五、基于DRG支付方式的病种成本核算实施途径

（一）加强信息化建设

为了有效提升DRG支付方式的病种成本核算水平，首先，医院应加大信息化建设力度，规范数据标准，为成本核算工作的顺利开展奠定坚实的基础。医院有效构建信息系统能够提高成本数据收集的质量和效率，因此医院应加强建设与医疗服务密切相关的信息系统，并连接各系统，形成内部业务闭环；其次，医院还应加强医院运营管理中各类系统的联连，通过统一数据口径，软件系统兼容，防止出现“信息孤岛”现象。另外需要确保业务数据采集的准确性和及时性，全面清除各环节中的管控盲点，从而有效保障成本数据的全面性、真实性及准确性，让有效数据为DRG病种成本核算提供支持。最后，医院为了进一步加强数据收集，需要确保疾病分类编码和手术操作编码输入的准确性，因此需要增强电子病历输入的规范性和标准性，要求完整填写并发症及诊断说明等相关内容，避免对数据质量造成不利影响。

（二）加强临床路径管理

为了有效推行DRG支付方式，医院需要加强临床路径管理，规范诊疗流程。首先，医院医疗质量与临床路径管理水平的高低密切相关，因此要促使疾病诊疗中的各种必要检查及治疗行为实现标准化，从而进一步构建科学临床管理模式，优化相关疾病诊断的治疗操作流程，不断规范诊疗行为，从而减小住院天数与诊疗服务项目之间的差异，合理有效地控制医疗资源，缩短病患住院时长，有效节约相关成本费用［3］。

（三）预算管理与成本管理有机结合

为了不断完善医院绩效考核机制，应加强成本管理与预算管理的结合，促进全面预算管理的有效实施和有序运行。相关预算管理部门应根据医院短期工作目标及长期发展规划，合理制定相关的资本及业务预算，并定期监督和分析预算执行情况。预算管理与成本管理有机结合，对医院开展各项经济活动具有重要的数据支撑作用，能够切实提高医院整体经济效益。另外，随着DRG支付方式的广泛实施，医院需要不断完善科学的绩效考核机制，不断提高成本管理水平，从而实现可持续发展目标。

六、基于DRG支付方式的成本核算总结和展望

基于DRG支付方式的成本核算工作十分艰巨和复杂，需要以医疗服务项目成本核算数据为基础，而此类成本数据分摊受科室填报项目作业信息的直接影响，涉及物资、时间、设备、人员等多种资源。另外，医院的各项医疗服务都会产生大量资源配置和损耗信息，庞大的数据量对医院的成本数据核算质量提出了更高的要求。

随着新医改及DRG支付方式改革的持续推进，医院需要不断深化成本核算工作，确保项目成本、DRG病组成本数据具有科学性和全面性，进一步规范临床诊疗科室的诊疗行为，加强规范化的临床治疗路径的建立，确保用合理的医疗资金投入构建合格的病例，在医疗质量和安全得到保障的前提下，促进医疗投入最小化，减少医院成本消耗，有效激发医院内生动力。医保局、财政局等政府职能部门建立以成本为导向的定价及补偿机制。随着新医改政策的持续深入实施，医院成本核算工作也将朝着更精准、更全面、更成熟的方向发展。

七、结语

随着DRG支付方式改革的推进，医保机构能够利用疾病诊断分组，科学测算每个病种的价格标准，并在此基础上，确定病患在整个医疗过程中所需支付的费用，避免受到实际医疗费用的干扰影响。DRG支付方式不仅能够兼顾医院、病患、医保机构等多方利益，同进能够提高医院管理水平，有效控制成本费用，促使医院加强对自身管理模式和成本核算方法的研究和实践。