DRG 支付方式改革下的医院运营管理

肖精

（武汉市汉口医院，湖北 武汉 430000）

近年来，国家为有效控制医疗费用，保证医保基金的稳定性，不断探索研究各种医保支付方式。国务院办公厅于2019年出台《进一步审核医疗保险支付方式改革工作相关指导意见》，选择部分地区作为DRG 医保支付方式试点，以探索并建立DRG 支付方式体系。2020年国务院办公厅出台的《深化医疗保证指导持续改革意见》提出，要持续进行医保支付方式改革，推行以DRG 支付方式为主的多种医保支付方式的使用［1］。国家医疗保障局于2019年选取国内30个城市作为DRG 支付方式的实验城市，这一重要的医保改革方式给国内医疗机构、医院的运营管理工作带来了巨大的影响。本文重点阐述DRG 支付方式给医院运营管理工作带来的影响。

一、DRG 支付方式给医院运营管理带来的挑战

（一）加剧了医院的营收压力

国家在取消药品、耗材加成政策后，进一步推行DRG 支付方式，医院运营压力增大。药品、耗材加成政策取消之后，医院通过调整医疗服务价格弥补暂时无法到位的补偿，推行DRG支付方式遏制了医院过度增加医疗服务项目、检查化验项目的行为。同时，随着国内医疗保险覆盖面积的不断扩大，跨省异地就医开放，医院需要垫付的资金不断增加，而医院向医保局结算申请的周期一般不低于2个月，跨省异地就医的结算申请时间则更长。另外，医保局对违规医疗服务项目的扣款条件审核工作极为严格，医院从申诉有异议的扣款到成功回款，周期一般在6个月左右。医院医保基金的回款周期较长，医院需要先行垫付的医保资金多，导致医院现金流周转面临极大压力［2］。

（二）加剧了医院的信息化建设压力

DRG 支付方式要求医院能够对病种成本进行准确核算。当前，国内多数医疗机构、医院的成本核算工作较为粗发，只能做到科室一层，间接成本分摊方面的核算工作并不准确，而且成本核算并没有精确到病种。病种成本核算的基础是全成本核算，核算准确直接成本，间接成本要根据科学作业动因合理分摊给每个病种，所以各个数据系统必须提供相应支持，临床业务数据系统、财务运营系统两者相互关联具有极为重要的作用及意义，医院必须加快信息化基础建设，建立并完善大数据信息化病种成本核算体系［3］。

二、DRG 支付方式对医院运营管理造成的影响

第一，各病种成本得到精细化核算，医疗成本得到严格控制。政府部门在制定DRG 支付标准时，必须参考多个医院在某病种上消耗的成本。医院全成本核算之后，相关费用要科学真枪归集、分配到病种上，完成病种诊疗标准成本体系的建立，让财务数据将病种诊疗消耗资源、成本构成准确反映出来。首先，精细化核算病种成本有利于各科室明确本科室提供的医疗服务的盈亏情况，从而对科室成本管理工作进行优化，使其盈利能力提高。其次，从医院方面来讲，分病种资源消耗，能够使病种结构、资源配置得到统筹优化，医疗效率得到提升，运营成本从整体上得到管控。通过横向比较、纵向比较相同病种成本在不同阶段、不同医院的消耗情况，能够最大限度地挖掘出成本下降空间。DRG 支付方式可有效减少医疗资源的消耗与浪费，在降低病种成本的同时，使医疗资源得到合理分配，促进医院在病种成本方面实现精细化管理［4］。

第二，医疗行为得到规范，临床路径得到优化。当前国内多数医院使用的按项目收费、总额预算方法无法有效控制医院提供过剩的医疗服务项目。而DRG 支付方式是对患者治疗期间所有资源消化进行打包消费，为避免发生亏损问题，医院必须严格管控医疗药品、器具耗材、检查化验项目及医护人力资源投入，有效降低了医生乱开大处方、大检查化验项目单及无效医疗服务项目的可能性。特别是在药品、耗材加成政策取消之后，医院收入下降，此时要严格防控医院为提高运营效益而增加无效医疗项目。为有效控制病种成本，DRG 支付方式使医院制定并健全了基础疾病标准诊疗路径，医护人员的医疗行为得到规范，在有效保证医疗服务工作质量的同时，最大限度地减少了不合理诊疗项目，优化了临床路径，有效控制了医疗资源浪费情况。医院可根据实际情况尝试发展自己的优势病种，形成一定规模后即可创造出更多收益［5］。

第三，医院绩效考核制度得到落实，医疗服务质量得到提升。医院可以将DRG 支付方式纳入医护人员绩效考核工作，将病种成本加入绩效考核指标。医疗服务行为是医院运营管理工作的重心，病种成本核算能够将医疗服务行为数据化与经济化。医院有靶向性地制定绩效奖惩制度，对医护人员的医疗服务行为进行规范，能使每一名医护人员清楚地认识到医疗行为服务背后的经济消化，促使其在提供医疗服务时选择最佳方案，使医疗服务的质量与性价比得到提高。

三、DRG 支付方式应用过程中存在的问题

从理论上讲，DRG 支付方式能够有效控制医疗费用，并对医疗服务质量进行改善，但是该制度在实际执行过程中仍然存在不少问题。第一，部分医院为有效降低医疗成本，可能会降低医疗服务质量，过度医疗可能会成为医疗不足，日间手术过度使用，病种打包费用被分解、转移，患者因为相同疾病或者相似病种而住院的频率提升。第二，部分医院为提升收益而挑选患者，对重症患者出现推诿情况。第三，诊断容易升级，部分医师会更加倾向于DRG 的病种编码，有意将疾病归入严重分组，以此提高收费标准，获得更高的医保费用。第四，DRG 支付方式会制约部分新药、新技术的推广与应用，新药、新技术在早期阶段价格较为昂贵，受病种成本核算标准的控制，很多医院都不愿意使用，这不利于新药、新技术在临床上的应用与发展［6］。

四、问题解决策略

（一）国家政府部门要建立DRG 支付方式的相关保障机制

地方医保管理单位要科学评估DRG 支付方式并对其进行推广，提供相应的财务支持，并建立科学合理的补偿机制，保证医疗机构的持续发展。政府部门要带头搭建信息化协同平台，合理分配资源。

（二）国家卫生部分要同医保管理部门紧密联系，提高管理工作的协同性

首先，医保管理部门要根据DRG 支付方式对医院考核、管理及评估制度进行适当调整，并同政府财政部门、发改委等共同制定DRG 支付医院方面经费的相关补助方案。其次，医保管理部门要将DRG 支付方式同医院行政部门主导的临床路径有机结合，如此才能通过DRG 支付方式促进医院临床路径管理工作主动性的发挥，保证临床路径管理工作的规范统一性。最后，国家卫生行政部门在为医院制定发展规划、医护人员管理制度时，要参考DRG 支付方式的相关要求，让DRG 支付方式促进医院管理作用的充分发挥。

五、结语

基于上述原因，医院必须积极应对DRG 支付方式的改革，并大量构建适应DRG 支付方式的新型运营管理体系，使运营管理责任明确，相关规章制度得到完善，医护人员的职责得到厘清。医院还要做好人才储备工作，加强专业的运营队伍人才管理建设工作，在推广DRG 支付方式时，完善相关配套管理措施，明确管理工作重点环节，特别是要做好信息化建设。